《金匮要略》笔记20｜中风历节病脉并治：历节病(痛风/风湿关节炎)

历节分三种：风痹、血痹和历节，类似于西医的痛风和风湿关节炎。风痹的主症是麻又痛，处方是甘草附子汤；血痹的主症是麻而不痛，处方是黄芪五物汤；历节的主症是但痛不麻，痛风只痛不麻的话，归入历节，处方有桂枝芍药知母汤、乌头汤或桂枝乌头汤。

寸ロ沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。

寸口是阳脉，“沉”代表病在里，在骨，沉脉就是讲骨头有病，“弱”脉代表病在筋，“沉而弱”代表病在筋骨之间。临床上病人说关节痛，就已经看完了，不用再去摸脉。

中医讲的历节，起因都是肝肾两虚。肾主骨，肝主筋，得到历节病(风湿关节炎)的原因是：“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出”，跟黄汗一样，即黄河边的渡船夫因天热流汗后跳入水中得黄汗。很多妇女洗衣、洗菜或做饭时一会儿冷水一会儿热水，或一下烤箱一下冰箱，寒热变化太快也是造成历节病的原因。哪些人会得历节病呢？

趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。太阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。

盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。

第一种人是胃气旺的人。“趺阳脉”就是胃脉，在冲阳穴位的脉，“浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。”“谷气实”就是胃气很旺，这种人人很容易出汗，汗出当风，使得人体汗出不透，过跟前面说的黄汗是一样的。

第二种人主要是女人，运动少。太阴脉是关脉，讲的是脾臟，脉弱表示血虚，脾主四肢，主肌肉，运动少，脾臟功能不好，肠胃吸收不是很好，生血的过程也不是很好，固表能力就不够。这个时候风进入体内，也会造成疼痛如掣。

还有一种人，就是“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸”，什么叫盛人?“盛人”就是有钱人，家里环境很好的，每天都大口酒大口肉的吃，然后妻妾又很多，“脉涩小”是因为运动很少，养尊处优，于是阳不伸，没有办法到达四肢，肉很多只是外表看起来比较实，其实是中干，因为这些都是吃很厚的食物产生出来的肥脂，并没有固表能力，这个时候脉就比较短小，“短气，自汗出”，平常喝酒喝得很多的人，身体里面湿就会很盛。喝酒后感觉是身热，但是到身体里面就变成湿。因为平常没有运动，又近女色，喝酒又喝得多，结果表虚掉里面又湿，这又是个很容易得到历节病的原因。

现代人得到历节病则是因为吃西药过多伤到肝肾，加上喝酒喝多了伤肝，近女色过多了又伤肾，这也是肝肾两虚的原因，这种“历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”所以本身身体是虚的，加上运动量又少，以致表虚掉，风就容易进来，然后风与湿混合在一起，就成为风湿。一般经常喝酒的人，可用苍术泽泻来解酒，苍术很燥可以把体内的湿去掉。

以上这些都是造成历节病的种种原因，了解一下即可，治病很重要，治好以后要告诉病人改变生活习惯，比如：不要喝酒当风，女性朋友们做完家务多出去走走，胃气实的人不要吃太饱，吃七、八分饱即可，等等。

诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

桂枝芍药知母汤方

桂枝四两 芍药三两 甘草 麻黄 附子各二两炮 白术 知母 防风各四两 生姜五两

上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

桂枝芍药知母汤专治膝盖的风湿痛，一剂知，同时配合膝五针，然对手指关节的风湿痛一点没用。

桂枝5钱，白芍4钱，甘草、麻黄、炮附子等量，各3钱，白术、知母、防风等量各5钱，生姜3片。

桂枝芍药健脾，桂枝用量稍微重一点，目的是要让药走到四肢。麻黄跟着桂枝到皮表，白术去湿，防风祛风去痛，附子去寒，桂枝芍药知母汤里白术、知母、防风等量大剂用，甘草、麻黄、附子等量稍微少量用。

临床上看，节气改变导致的膝盖痛也是用桂枝芍药知母汤。痛风导致的膝盖红肿用甘草附子汤，也包含在桂枝芍药知母汤中：桂枝去风，白术去湿，炮附子去寒，再加甘草，这四味组成甘草附子汤。炮附子、防风可以去痛。

桂枝和炮附子都可以壮心阳，区别在于：

·炮附子用于抗恶寒，心臟跳动磨擦产生热，是体温的来源，炮附子增强心臟的磨擦力，从而强心火。

·桂枝味厚辛香，下沉，入血分，把心火导到小肠。临床上，月经即奶水，如果奶水无法往下排，最普通的处方是：四物汤+炒麦芽，出自《奇方异录》，如果力量不够，加桂枝。

如果风湿关节疼痛的病人有便秘，不要攻下，直接开桂枝芍药知母汤，吃完后如果大便恢复正常了，风湿就去掉了，如果大便还不正常，一周后处方里再加通利大便的药。这是过去人的经验，然现代人来时已经吃过止痛药了，便秘是吃止痛药的后遗症，处方里可直接加大黄、枳实或厚朴，或大黄附子细辛汤等随症加减。

这个处方也是治疗阴虚的主要处方之一，专门是用在阴虚的病人身上。这段是说，只要病人身体很瘦弱，两个脚肿起来，这就是气血两虚的人。身体很瘦又全身关节痛，一定是脾臟虚掉了，脾主四肢、主肌肉。“头眩短气”是因为血虚掉，头就没有办法受到正常的血的供养，造成头会昏眩。短气的原因是因为里湿太盛，这种状況出现缘于病人本身里虚，同时湿又很盛，又兼有寒。“温温欲吐”这感觉就是胃里面很难过，想吐又吐不出来。有这种症状的病人，多是在身体里面三焦油网部分受到湿的侵占，中医的名词是“胃中有伏热”，正常的热应该沉在下面，寒在上面，所以热本身是被寒收敛在下面，热不该浮上来。当病人里寒太盛时，这个热没有办法待在下焦，只好往上跑，于是热浮在上面，寒在下面，变成上热下寒，也就是我们讲的三焦气虚的状态。三焦气会虚，就是因为脾胃本身无法正常吸收营养，影响到三焦也没有办法完全运化营养，三焦无法运化时会让里湿更盛，加上脾阳不足，四肢关节就会空虚，里虚加上湿停滞太久，于是湿就逐渐累积于关节之中，造成四肢关节都会肿大疼痛。

“所谓不通则痛也。”不通的原因是因为里虚掉了，所以说“身体尪羸者，统血之藏久虚。”统血之臟就是脾臟，久虚掉就是脾臟没有办法统血，这个时候因为血没有办法充分供应到四肢肌肉上面，才造成全身关节都会痛。“脚肿如脱者，寒湿下注”，所以桂枝芍药知母汤是常被经方家用来补虚治湿于同时的处方。

味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯；枯泄相搏，名曰断泄。营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，使为历节也。

酸吃太多会伤筋，晚上睡觉脚会抽筋。《内经》讲：“肝苦急，急食甘以缓之。”吃点甜的可以缓解脚抽筋，但必须是天然糖，人工糖是假甜真酸。咸吃太多会伤骨，当治病人骨病时要告诉他不要吃咸的，风湿关节炎病人也要少吃咸的。“骨伤则痿”，“痿”就是四肢肌肉缩小，关节很大。如果是筋伤到，加上骨又伤到，就是“枯泄相搏”，中医叫“断泄”。“营气不通，卫不独行，营卫俱微”就是气血两虚，“三焦无所御，四属断绝”结果造成“身体瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也。”这是历节的源头，历节比一般的风湿更严重，非常疼痛，用乌头汤。

病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。

乌头汤方  治脚气疼痛，不可屈伸。

乌头汤方

麻黄 芍药 黄芪 甘草炙，各三两 乌头五枚 呚咀以蜜二升，煎去一升即出乌头

上五味，以水三升，煮取一升，去滓内蜜煎中更煎之，服七合，不知尽服之。

乌头汤是治疗类风湿性关节炎的正治法，效果很好。靠麻黄的阳使药力透达到四肢上面，白芍可以让被寒湿堵到的四肢关节末稍要回流心脏的血液流回心脏，黄芪是走表的药，能固表，不让外感的风再进来，炙甘草是因为怕麻黄喝下去以后，会造成肠胃津液的丧失，所以甘草下去，可以立刻将肠胃津液补足。一般药喝下去在胃里面，等药力达到四肢时，必会耗时很久，乌头很快的就可以把药运送到四肢上，乌头药性极热，所以去寒力很强，可是如果光用乌头下去又有毒，跑的得又快，所以用蜂蜜去缓它的速性，蜂蜜解乌头，同时让乌头的速度减缓下来后，就可以把深入关节中的历节风湿去掉。

原方中乌头蜜的制法不实用，倪师的方法是：乌头1两，二碗水煮成一碗(加热过减了很多毒性)，把乌头渣滤掉，留乌头水，然后加一碗蜂蜜混合后一起再滚煮，熬成一碗，这就是乌头蜜，此时乌头蜜的颜色是很暗的，而且很浓很甜。

麻黄、芍药、黄芪、炙甘草各3钱，九碗煮三碗，去滓，喝时加入一汤平匙乌头蜜。喝下去以后，如果“不知”就是没感觉，就再喝。其它药可以这样，但乌头汤不要这样喝，因为乌头有毒，多喝会伤到心臟。早晚各一碗就可以了，让病慢慢好起来，变形的关节会恢复正常。

乌头汤是慈悲的药，得到此病，那种痛是生不如死，吃止痛药不仅不能完全止痛，还会伤到肝肾，肾衰竭、洗肾或肝癌。

心臓不好的人不能用乌头汤，因为麻黄会让心跳加快。这时候用桂枝汤加乌头蜜。西药吃多的人心臟都不好，舌苔都是地图舌。

矾石汤 治脚气冲心

矾石汤方

矶石二两

上一味，以浆水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。

这是外洗方，专用于“脚气冲心”，凡湿疹、红肿、溃烂等脚上的病从脚开始往心臟方向走，都可以用。矾石性燥又涩，除湿力量很强，专门去湿解毒。如果只感觉很轻微痒痒的，就无需用到此方。

明矾二两，用自来水煮，水滚了以后明矾化掉了就可以停火了。

如果是脚气，可以内服桂枝芍药知母汤，配合针三皇穴，同时针专门去掉脚湿的肾经水泉穴，扎完针后，将脚泡在矾石汤里，效果非常好。