严重的快速性心律失常，你掌握了吗？
快速性心律失常
杨晓云
华中科技大学同济医学院附属同济医院
某些快速性心律失常，如室扑、室颤、持续性室速、尖端扭转型室速、多形性室速、双向性室速、心房颤动伴心室预激等，常可导致血流动力学异常，甚至发生心脏性猝死，属于严重快速性心律失常或恶性心律失常。临床中若能根据快速性心律失常的类型明确其严重性和危险程度，并早期诊断及时处理，可以明显减少心血管事件的发生，降低死亡率。
室扑和室颤
室扑和室颤发作时，心室肌因快速不协调地微弱收缩或乱颤而丧失泵血功能，患者心、脑、肾等器官和周围组织停止血液灌注，心音和脉搏消失，血压无法测出，意识丧失发生阿-斯综合征甚至死亡。
室扑是室颤的前奏，其心电图表现如下：P-QRS-T波群消失，代之以形态振幅较为匀齐的正弦波（扑动波），频率为150～250 bpm（图1A）。室扑应注意与室速进行鉴别：后者QRS与T波分开，两个波之间有等电位线。
图1 A.心室扑动；B.心室颤动
室颤的心电图表现如下：P-QRS-T波群消失，代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的细小颤动波（<0.2 mV），频率为250～500 bpm（图1B）。
室扑和室颤常由室速引发；R on T型室早被认为是室扑和窒颤发作前的先兆；部分长联律间期的室性早搏、高度或完全性房室传导阻滞、室内阻滞和室性逸搏心律也可引发室扑和室颤；室上性心律失常偶尔也可引起室扑和室颤。
持续性室速
持续时间≥30s或由于血流动力学不稳定需在30s内终止的室速称为持续性室速。持续性室速的心电图特征如下：
➤ 室性期前收缩连续出现，持续时间≥30s；
➤ QRS波群形态宽大畸形，时限≥0.12s，ST-T方向与QRS波群主波方向相反；
➤ 心室率通常为100～250 bpm，节律规整，也可不匀齐；
➤ 室房分离；
➤ 心室夺获与室性融合波。
持续性室速危害大、致死率高，应及早识别并进行干预。持续性室速可分为持续性单形性室速（SMVT）与多形性室速。
右室流出道室速（RVOT）常由运动所诱发，发作时心电图呈左束支阻滞图形，II、III、aVF导联呈巨大R波。左后分支型室速（ILVT）发作时心电图表现为右束支阻滞图形伴电轴左偏或极度右偏（图2）。两者可通过射频消融治疗而根治。
图2 左后分支型室速
持续性多形性室速多见于结构性心脏病或遗传性心律失常综合征，如儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）、先天性长QT综合征（LQTS）、短QT综合征（SQTS）、Brugada综合征或早期复极综合征（ERS）等。
心电图表现为QRS波形连续逐跳变化，频率多>100 bpm（图3）。若心室率过快≥150 bpm，可出现血流动力学障碍，发展成室颤，甚至导致心脏性猝死，所以应及时诊断与处理。
图3 持续性多形性室速
尖端扭转型室速、多形性室速、双向性室速
尖端扭转型室速（TdP）是多形性室速的一个特殊类型。TdP发作时呈多形性室速的特征，QRS波尖端围绕基线不断扭转，若伴有QT间期延长则称为尖端扭转型室速。TdP是一种严重的快速性室性心律失常，可反复发作，易致晕厥、甚至猝死。
心电图特征（图4）：
➤ 心室率多≥200 bpm；
➤ QRS波群宽大畸形、振幅不一，围绕基线不断扭转其主波方向，每连续出现3～10个同类的QRS波之后就会发生扭转，翻向对侧；
➤ 室速常由R on T型室性期前收缩诱发；
➤ TdP患者基础心律时QT间期延长，T波宽大、U波明显、TU融合。
图4 R on T型室性期前收缩诱发TdP
QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速，多见于严重的器质性心脏病或洋地黄等药物中毒。
➤ 室速发作时心室率多为140～200 bpm；
➤ 节律大多整齐，同一导联相同形态QRS波的RR间期规则，不同形态QRS波的RR间期可不相等，呈长短交替性改变；
➤ 发作持续数秒至数分钟，可自行终止，亦可反复发作；
➤ QRS波宽大畸形，时限一般为0.14～0.16s，亦可≤0.12s或>0.12s；
➤ 两种除极向量的QRS主波方向发生交替性变化，即一次向上、一次向下；
➤ 或某些导联QRS主波表现为一次较宽、一次较窄；
➤ 或QRS主波表现为一次较高、一次较低；
➤ 或交替出现一组QRS主波均向上、一组QRS主波均向下；
➤ 标准肢导联交替出现电轴右偏和左偏；
➤ 室速发作间歇可出现与双向性室速波形相似的双向性室性期前收缩；
➤ V1导联呈QS型或R型。
双向性室速应注意与QRS波电交替进行鉴别：两者病因类似，多伴有器质性心脏病；但后者心电图表现为QRS波振幅交替性一高一低，QRS波时限正常。这与前者QRS波双向交替的特点完全不同，较易鉴别。
双向性室速是一种严重的心律失常，易发展为室颤，病死率较高；若能早期诊断及时处理，大多可以纠正。
各种类型室上性心动过速
广义的室上性心动过速（室上速）是指起源于希氏束以上的心动过速，其机制大多为折返，少数由自律性增高或触发活动引起；可发生于窦房结、心房、房室结、房室之间等。
室上速可见于结构性心脏病，亦可见于非结构性心脏病患者，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒等诱发。
临床表现：
➤ 心室率多在150～250 bpm，节律规则；
➤ 心悸、胸闷或强烈的心跳感；
➤ 多尿、出汗、呼吸困难；
➤ 突发突止，发作间歇，有时由于窦性心律恢复时间过度延长可发生晕厥；
➤ 刺激迷走神经多可终止；
➤ 心音规则，脉搏细速，可出现血压下降。
室上速发作时，若心室率过快（≥200 bpm）（图5）持续时间较长可导致严重的血流动力学障碍，引起头昏、心绞痛，甚至心衰和晕厥，应及时处理。
图5 室上速（心室率＞200bpm）
常见的室上速包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速.其心电图表现为：RR间期绝对规则，频率多为150～250 bpm，P'波常不易辨识，QRS波形与窦性者相同。
心房颤动伴心室预激
心房颤动伴心室预激是一种严重的快速性心律失常，当最短RR间期≤250 ms时提示高危旁路。此时心室率极快、极短联律间期的心室激动沿旁路下传可诱导心室颤动甚至心脏性死亡。
其主要心电图特征如下（图6）：
➤ P波消失，代之以大小间距、形态不一的小f波；
➤ 心室率极不规则，频率可达200～250 bpm，甚至300 bpm；
➤ 由于心房激动既可从正常房室传导系统下传心室，也可从旁路下传，或两者同时下传，故QRS波宽大畸形且幅度和宽度多变：有时可见正常QRS波，而宽大畸形QRS波可见起始粗钝的delta波。
当心室率较快或心房激动主要从旁路下传时，心电图酷似室性心动过速，应注意鉴别。
图6 心房颤动伴心室预激
判断心室预激高危旁路的指标如下：
➤ 心室率快慢取决于旁路的不应期，电生理检查中，若旁路不应期＜270 ms则可看作高危旁路；
➤ 心房颤动伴心室预激时，如果相邻最短RR间期≤250 ms，有发生室颤的危险；
➤ 多条旁路；
➤ 旁路2：1阻滞点＞240 bpm；
➤ 同一患者，心房颤动和逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）均可发生。
心房颤动伴心室预激发作时常伴有血流动力学不稳定，若短时间内不能终止，应首选同步电复律；对于血流动力学不稳定的患者可考虑药物复律；β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类药物可减慢房室结传导、加速旁路传导，应禁用。
某些患者，快速性心律失常可能是其心脏异常的最早或唯一表现。由于严重快速性心律失常可导致血流动力学障碍，甚至发生心脏性猝死，因而早期明确其危险程度，并及时处理，对挽救患者生命有着重要的临床意义。
来源于临床心电学杂志