耳鼻喉临床案例：慢性鼻窦炎
慢性鼻窦炎
1.现病史
患者，男性，48岁，因"反复流涕、鼻塞5年"就诊。患者5年前因"感冒"后开始出现右鼻流脓涕、鼻塞、嗅觉减退，伴有头痛。在社区医院按照上呼吸道感染给予对症治疗1周后，感冒症状基本消失。但右侧鼻塞一直存在，未进一步处理。后常有类似情况发作，右侧鼻塞逐渐加重，平时也经常头痛头昏不适，经滴鼻药物、抗生素和中成药物治疗后好转，但仍反复发作。无视物模糊、鼻涕带血、牙痛或听力下降病史，今来专科医院就诊。发病以来，患者饮食、睡眠、大小便基本正常，体重无明显变化。
2.既往史
既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认药物过敏史。
3.体格检查
T36.7℃，P70次/min，R20次/min，BP130mmHg/75mmHg。神志清楚，对答切题，发音清晰，检查合作，自主体位。皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR70次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧外耳道通畅，双耳鼓膜完整，标志清晰。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，右侧中鼻甲肿大，右中鼻道内脓性分泌物。
4.实验室及影像学检查
（1）鼻内镜检查：右侧中鼻甲肿大，右侧中鼻道内可见脓性分泌物，鼻中隔无明显偏曲（见图5-1）。
（2）冠位和轴位鼻窦CT：右侧上颌窦内存在低密度影，鼻道窦口复合体低密度影阻塞，骨质无明显破坏（见图5-2）。
二、诊治经过
1.初步诊断
排除鼻腔鼻窦肿瘤，初步诊断为右侧慢性鼻窦炎。
2.诊治经过
患者5年前因感冒后开始出现右侧流脓涕、鼻塞、嗅觉减退，伴有头痛。在社区医院按照上呼吸道感染给予对症治疗，后常有类似情况发作，右侧鼻塞逐渐加重，平时也经常头痛头昏不适，经滴鼻药物、抗生素和中成药物治疗后好转，但仍反复发作，今来专科医院就诊。
1.病史特点
（1）发病前有感冒史。
（2）右侧流脓涕、鼻塞和头痛反复发作。
（3）病程5年。
（4）查体：右侧中鼻甲肿大，右侧中鼻道内脓性分泌物。
（5）鼻内镜检查：右侧中鼻甲肿大，右侧中鼻道内可见脓性分泌物，鼻中隔无明显偏曲。
（6）影像学检查。鼻窦CT扫描提示：右侧上颌窦内存在低密度影，鼻道窦口复合体低密度影阻塞，骨质无明显破坏。
2.诊断与诊断依据
（1）初步诊断：右侧慢性鼻窦炎。
（2）诊断依据：
①反复发作的流脓涕、鼻塞和头痛史。
②右侧中鼻甲肿大，右侧中鼻道内脓性分泌物。
③鼻内镜检查：右侧中鼻甲肿大，右侧中鼻道内可见脓性分泌物（见图5-1）。
④CT扫描提示：有侧上颌窦内存在低密度影，鼻道窦口复合体低密度影阻塞（见图5-2）。
3.鉴别诊断
（1）慢性鼻炎：
①反复发作的鼻塞和流黏涕，无明显头痛史。
②双侧下鼻甲肿大，中鼻道内无脓性分泌物。
③鼻窦CT扫描示下鼻甲肿大，鼻窦内无明显异常。
（2）变态反应性鼻炎：
①阵发性喷嚏、清涕、鼻塞和鼻痒。
②双侧下鼻甲苍白水肿，鼻道内清涕。
③体内体外免疫学检查变应原可确诊。
（3）鼻腔鼻窦良性肿瘤：
①鼻涕带血闭塞为主要症状，有时头痛。
②鼻腔内可见新生物。
③鼻窦CT扫描提鼻腔鼻窦内软组织影，骨质一般无破坏，有时可见骨组织吸收。
（4）鼻腔鼻窦恶性肿瘤：
①鼻涕带血、和头痛为主要症状，侵犯周围组织时出现牙痛、面麻、流泪、复视和张口困难。
②鼻腔内可见新生物。
③鼻窦CT扫描提示鼻腔鼻窦内软组织影，常伴有骨组织虫蚀样破坏。
四、处理方案和基本依据
1.治疗原则
综合治疗，包括药物治疗和手术治疗。
2.具体处理措施
（1）药物治疗：采用抗生素类，中成药类，鼻腔局部用药如麻黄素和糖皮质激素。
（2）手术治疗：本例患者药物治疗无效，鼻窦CT扫描如图5-2所示，右侧上颌窦内低密度影。遂在全麻下行鼻内镜下右侧上颌窦开放术，图5-3显示右侧上颌窦口已经开放。
五、要点和讨论
1.慢性鼻窦炎的诊断依据
根据病史和临床表现，结合鼻内镜检查结果；必要时做鼻窦CT扫描确诊。
（1）病史和临床表现：常有反复发作流脓涕、鼻塞和头痛等症状。
（2）查体：重点检查中、下鼻甲有无肥大，鼻中隔有无偏曲，中鼻道内有无脓性分泌物。
（3）鼻内镜检查：充分暴露中鼻道、嗅裂等结构。
（4）影像学检查：鼻窦CT扫描可明确各组鼻窦内有无炎性病变。
2.治疗措施
（1）一般治疗：消除病因，治疗阻塞性鼻部病变如鼻中隔偏曲；清除邻近感染性病灶如牙根感染和慢性扁桃体炎；增强体质，加强营养；注意休息，锻炼身体；戒除烟酒，改善生活及工作环境。
（2）药物治疗：抗生素类多用于慢性鼻窦炎急性发作；中成药类如鼻渊舒口服液、鼻窦炎口服液和鼻炎颗粒；鼻腔局部用药如麻黄素和糖皮质激素。
（3）上颌窦穿刺冲洗：现已较少应用。
（4）鼻内镜手术：药物治疗无效，选择在全麻下行鼻内镜手术，术中开放上颌窦口，切除并开放筛窦、额窦和蝶窦，在清除病变的同时，尽可能保留鼻腔和鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流，促使鼻腔和鼻窦黏膜的形态和生理功能恢复，防止病变复发。
六、思考题
1.慢性鼻窦炎的诊断和治疗规范有哪些？ 2.通过本案例的分析你对慢性鼻窦炎手术时机的把握有何认识？