『诊疗手册』实用中医诊疗手册→不寐
不寐即失眠，在中医古代文献中称为“不得眠”或“不得卧”，是以不易入寐为特征的一种病证，根据不同证情有如下表现：就寝初即难入寐；寝中易醒，醒后难以再寐；寝中时醒时寐；甚者整夜不寐。
【病因病机】不寐一证起因很多，但不外邪扰、正虚。分述如下。
1．邪扰①由于饮食所伤，饥饱无度，肠胃受伤，饮食停滞，致使胃气不和，而卧不安。《素问·痹论》日：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《素问·逆调论》日：“《下经》日：胃不和则卧不安。此之谓也。”《医学心悟》说：“经云：胃不和，则卧不安。胃受热邪，故不和，不和故不眠也。”②素嗜肥甘，痰湿内聚，化火扰神而成不寐。《张氏医通》说：“脉数滑有力不得眠者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”
2．正虚①因为忧思劳倦，伤及心脾，阴血暗耗，心失血奉，心神不宁则不寐。《类证治裁》说：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”张景岳说：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐”(《景岳全书》)。②由于体弱素虚，或暴受惊骇，而成心虚胆怯，善惊易恐，神魂不安导致不寐。《沈氏尊生书》说：“心胆俱怯，触事易惊，睡梦纷纭，虚烦不寐；一为暴受惊骇，情绪紧张，终日惕惕，渐攻胆怯心虚而不寐。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》称之为“虚劳虚烦不得眠。”③因为先天不足，房事不节，病后虚弱，肾
阴伤耗，肾水不能上济于心，心阳独亢，因而不寐。沈金鳌说：“有真阴亏损，孤阳漂浮者，水亏火旺。火主乎动，气不得宁，故亦不寐。”徐东皋说：“有因肾水不足，真阴不升，心火独亢，不得眠者。”
临床症状可见不寐，常伴有头晕、头痛、心悸、心烦、健忘等。
【辨证用药】本病病机是邪扰正虚，与心、肝、脾、肾四脏关系密切。其治疗原则应着重调理脏腑功能。
1．心脾虚症见多梦易醒，心悸健忘，倦怠少食。治以补益心脾。方用归脾汤合养心汤加减。
处方：黄芪、茯神、当归、人参、远志、白术、五味子、炒酸枣仁、柏子仁。
方中五味子、茯神、炒酸枣仁、柏子仁养心宁神；当归养肝而生心血；人参、白术、黄芪补脾益气；远志交通心肾而定志宁心。全方共收养血宁心、健脾益气之效。
2．阴亏症见不寐心烦，头晕耳鸣，五心烦热。治以滋阴清火。方用黄连阿胶汤合天王补心丹加减。
处方：黄连、黄芩、白芍、阿胶、生地黄、茯苓、五味子、丹参、远志、当归、首乌藤。
方中黄连、黄芩苦寒降泄以除烦清热；白芍、生地黄、丹参、当归、阿胶生血养血，滋阴柔肝；茯苓益气宁神；五味子味酸收敛心气而安心神；远志、首乌藤补心气，安心神。全方有滋阴清热、补心养血、除烦安神之功效。
3．心胆虚症见心悸多梦，善惊易恐。治以养心益气，安神定志。方用安神定志丸合酸枣仁汤加减。
处方：茯苓、茯神、远志、石菖蒲、龙齿、酸枣仁、知母、川芎。
方中茯苓、茯神宁心安神；酸枣仁养肝血，安心神；远志能交通心肾而定志宁心；龙齿平肝潜阳，镇心安神以定惊悸；石菖蒲开通心窍，宣气除痰；川芎调养肝血；知母能补不足之阴，清内炎之火。众药合用，共收养血除烦、定志安神之效。
4．胃不和 症见痰多目眩，胸闷口苦，或脘胀嗳气。治以消中和胃，清热化痰。方用温胆汤合保和丸加减。
处方：茯苓、半夏、陈皮、竹茹、枳实、山楂、神曲、麦芽、莱菔子。
方中山楂消积化痰，行气活瘀，能消饮食积滞，尤善消肉食油腻之积。如单味为方，名为独圣散(《医宗金鉴》)，能化恶血，消食滞，除胃肠心脾之瘀积。神曲健脾开胃，化积消食，更化酒食陈腐之积。麦芽能鼓舞胃气，消食开胃，尤能化一切米面果实积滞。莱菔子下气消食，长于消谷面之积。上四药共用，能消各种食物积滞。半夏、陈皮行气化滞，和胃止呕。茯苓健脾和中利湿。枳实下气化滞，消痞除满。竹茹清热除烦，化痰止呕，清除中焦烦热。诸药同用，可消除胃中一切宿食积滞，而使其积消滞散，瘀除痰祛。即张景岳所说：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”
【典型医案】张某，男，63岁，退休职工。主诉患不寐证已年余，加重2个月。
于1年前睡眠不好，用安神丸等治疗好转。2个月前面部烫伤后睡眠不好症状加重，每夜只能睡l小时，且多梦易醒，出汗乏力。
症见不寐，乏力，出汗，饮食无味，舌淡、苔薄，脉弦滑。
此为脾虚运化失职，痰湿内停，郁积化热，痰热内扰而成不寐。治以清热化痰，理气安神。用温胆汤加减。
处方：茯苓30克，半夏l5克，陈皮l5克，竹茹l5克，白术l5克，黄芪30克，丹参30克，龙骨30克，牡蛎30克，首乌藤30克，知母l0克。水煎服。
二诊：服药5剂后汗出大减，夜能睡3小时，余症如前。上方继服。
三诊：又服5剂后出汗已止，每夜可睡5小时。
又服药10天，痊愈。
【附方】
归脾汤(《济生方》)见“便血”。
养心汤(《证治准绳》) 组成：黄芪、茯苓、茯神、当归、川芎、炙甘草、半夏曲、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子、人参、肉桂。功用：补气生血，健脾养心。主治：心脾气虚，心悸不寐。
黄连阿胶汤(《伤寒论》) 组成：黄连、黄芩、白芍、鸡子黄、阿胶。功用：清心除烦，滋阴泻火。主治：阴虚火旺，心烦不眠。
天王补心丹(《摄生秘要》) 组成：生地黄、人参、丹参、玄参、白茯苓、五味子、远志、桔梗、当归身、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁。蜜丸如弹子大，朱砂为衣，临卧时灯心汤下1丸。功用：滋阴养血，补心安神。主治：阴亏血少，虚烦不寐。
安神定志丸(《医学心悟》) 组成：茯苓、茯神、人参、远志、石菖蒲、龙齿。炼蜜为丸，如梧桐子大，辰砂为衣，每服6克。开水下。功用：安神定志。主治：惊恐不安，多梦不寐。
酸枣仁汤(《金匮要略》) 组成：酸枣仁、甘草、知母、茯苓、JII芎。功用：养心安神，清热除烦。主治：虚劳虚烦不得眠。
温胆汤(《三因极一病证方论》)见“炙脔”。
保和丸(《丹溪心法》)组成：山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子。功用：消食和胃。主治：一切食积。
保和汤(《医学心悟》) 组成：麦芽、山楂、莱菔子、厚朴、香附、甘草、连翘、陈皮。功用：消食和胃，理气止痛。主治：伤食心(指心窝部，即胃)痛。