【文献摘要】伽玛刀放射外科治疗偶发的、有症状的、未破裂的和破裂的脑动静脉畸形

《Cerebrovascular Disease》 2021 年3月 2日在线发表韩国首尔Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine的Byung Sup Kim , Je Young Yeon, Hyung Shik Shin,等撰写的《伽玛刀放射外科治疗偶发的、有症状的、未破裂的和破裂的脑动静脉畸形。Gamma Knife Radiosurgery for Incidental, Symptomatic Unruptured, and Ruptured Brain Arteriovenous Malformations 》（doi: 10.1159/000513280）。

背景:

本研究旨在调查伽玛刀放射外科治疗(GKS)偶然发生的、症状性未破裂或破裂的动静脉畸形(AVMs)患者后的临床特征和结果。

脑动静脉畸形(AVM)是存在包含供血动脉和引流静脉异常的血管缠绕（abnormal blood vessel tangle）的畸形血管巢为特征的罕见的血管畸形。脑动静脉畸形的年发病率估计为每10万人-年1例。虽然考虑到了被认为会使AVM易发生破裂的 各种患者和AVM特异性因素，所有脑AVM的年出血率约为2.4%，未破裂AVM的年出血率约为13%。最近的研究表明，未破裂的AVM与破裂的的自然史可能不同。与未破裂的AVMs患者首次出血的风险相比，破裂的AVMs患者复发出血的风险更高，因此需要明确的治疗。然而，对于未破裂AVM的治疗目前尚有争议。任何对未破裂的动静脉畸形的干预都是预防性的，而且只有当干预的发病率和死亡率的风险小于动静脉畸形自然病程的风险时，干预才是合理的。许多研究报道了对未破裂的AVMs进行干预后可接受的长期结果。目前治疗脑动静脉畸形的方法包括显微外科手术切除、血管内栓塞和立体定向放射外科(SRS)，有时可应用多学科方法。虽然完全切除AVM可以立即治愈并预防未来的出血风险，但它具有较高的治疗相关并发症发生率。血管内栓塞经常被用作显微手术切除或放射外科的先导，并通过减小AVM的病灶大小或出血的可能性使其他手术过程更加安全。SRS可以在栓塞前或栓塞后进行，通过减少主要位于危险解剖部位的脑动静脉畸形或小体积的脑动静脉畸形来实现畸形血管巢闭塞。

随着近年来神经影像学的发展，偶发和症状性未破裂的动静脉畸形越来越多地得到诊断。伽玛刀放射外科(GKS)作为一种有效的AVMs替代治疗已被广泛应用，因为它是微创的，没有显著的即时治疗风险。多项研究表明，GKS是一种有效的病灶清除和降低出血性风险的治疗方式。本研究的目的是探讨偶发的、有症状的未破裂的和破裂的3组动静脉畸形接受GKS治疗后的临床特征和预后。

方法:回顾性分析2002年6月至2017年9月GKS伽玛刀放射外科治疗(GKS)治疗的491例脑动静脉畸形患者。所有患者分为随机的(n=105例)、症状性未破裂的(n=216例)和破裂的AVM(n=170例)组。

患者在局部麻醉下应用G型Leksell立体定向头架(Elekta AB, Stockholm, Sweden)安装于颅骨。获得立体定向T2加权和对比增强后 FLASH (Fast Low-Angle SHot) MR序列。使用双剂量造影剂后，得到1毫米厚无间隙的切片，512x512像素的对比度增强FLASH图像。然后患者被带到神经介入室，在那里进行DSA检查以确定AVM病灶的血管构造和空间解剖。图像被转送到GKS剂量计划工作站，结合DSA和MRI勾画病灶轮廓。使用B、C、Perfexion或ICON 型(Elekta AB, Stockholm, Sweden)Leksell伽玛刀进行照射。

结果:

偶发性AVMs、症状性未破裂AVMs和破裂AVMs诊断时的平均年龄分别为40.3岁、36.7岁和27.6岁。平均病灶体积分别为3.9、5.7和2.4 cm³。分别有34%、54%和76%的患者发现有深静脉引流。伽玛刀平均边缘剂量为21 Gy。平均随访60.5个月，3组患者GKS治疗后的闭塞率分别为64.8%、61.1%、和65.9%，差异无统计学意义;然而，偶发的AVM患者接受GKR治疗后出血率明显低于有症状的未破裂或破裂的AVM患者(年出血率分别为1.07%、2.87%和2.69%;p = 0.028, p = 0.049)。

讨论：

脑动静脉畸形最严重的并发症是病灶破裂引起的脑出血，这会导致灾难性的神经系统疾病。尚不清楚AVMs的自然史；然而，报道AVMs长期自然史的研究越来越多。一些研究报道未破裂AVM的自然史比破裂AVM的更良性，因为其出血风险低。最近一项关于AVMs自然史研究的荟萃分析证实了这一发现，表明既往出血是随后的再出血是一个具有统计学意义的危险因素，其危险比为3.2 (95% CI, 2.1-4.3)。随访期间，未破裂AVMs患者的年出血率低于破裂AVMs患者的(2.2 %vs 4.5%)。由于AVMs破裂的年出血风险高达4.5-34%，因此强烈推荐介入治疗。然而，目前是否应该治疗未破裂的动静脉畸形仍然是一个争论的话题，因为它们的年出血风险较低，与治疗相关的并发症发生率较高。一项未破裂脑动静脉畸形(ARUBA)研究的随机试验报告，未破裂脑动静脉畸形接受保守治疗的患者比接受积极干预的患者有更好的结果。ARUBA研究的平均随访时间为33个月，结果显示，与保守治疗的AVM患者相比，未破裂的AVM患者有症状性卒中或死亡的发生率高3倍，出血性卒中的发生率明显高3倍。然而，ARUBA研究受到批评，因为它在客观上不仅忽视了疾病的特点和自然病程，而且忽视了影响治疗结果的其他重要因素，从而导致根据不切实际的结果得出不适当的结论。Tonetti等人在平均随访8.4年的时间里，比较了接受GKS治疗的ARUBA合格队列和ARUBA研究医疗组的长期预后;在符合ARUBA条件的队列中，卒中或死亡率显著低于ARUBA研究。此外，考虑到闭塞性动静脉畸形出血风险低得多，而未经治疗的动静脉畸形出血风险在整个生命周期内持续存在，对未破裂的动静脉畸形进行积极的治疗可能是必要的。虽然手术切除被认为是AVMs的主要治疗方法，但许多研究报道永久性的并发症发生率为5-12%，特别是未破裂的AVMs。GKS已被广泛接受为一种高闭塞率、低死亡率的替代治疗方式，特别是对于体积小、位于脑深部或脑功能区的AVM。

随着影像学技术的发展，如脑MRI或CT血管造影，通过各种与脑动静脉畸形无关的原因进行脑动静脉畸形的意外诊断越来越多。在苏格兰对颅内血管畸形的研究中,据报道苏格兰成年人偶发的脑AVM的年发病率,是每 100000成年人0.23 (95% CI, 0.14 - 0.36) ,而且一些研究表明,所有诊断的AVM患者中偶发AVM占10。然而，偶发的AVMs的发生率可能被低估，因为无症状的患者不太可能进行脑部成像。在本研究中，诊断为偶发AVMs的患者有105例(21.4%)，这可能与医学检查的增加和脑部成像可及性良好有关。迄今为止，大多数研究都集中于GKS治疗未破裂AVMs的结果。最近，Kim等人]对已有的4组队列进行荟萃meta分析，研究脑AVMs颅内出血的危险因素。他们证明出血性表现和年龄增长是脑动静脉畸形的重要预测因素。年龄每增加10岁，出血风险增加30%(95%置信区间，1.17 -1.53)。在我们的研究中，偶发、症状性未破裂和破裂的AVMs从GKS治疗到闭塞的年出血率分别为1.07%、2.87%和2.69%。有趣的是，偶发AVMs的患者接受GKS治疗后的年出血率明显低于有症状的未破裂AVMs患者(1.07 vs. 2.87%;p = 0.028)。同样地，偶发的AVM与破裂AVM的年出血率也有显著差异(1.07 vs. 2.69%;p = 0.049)。3个亚组间GKS治疗后的闭塞率无显著差异(随机、症状性未破裂和破裂AVMs的闭塞率分别为64.8、61.1和65.9%)。Yen等人也报道了平均随访6.5年后，GKS对偶发AVMs的长期预后相似。他们报告的AVM闭塞率为61.3%，在潜伏期每年出血率为1.7%。根据这些结果，我们假设有症状的未破裂的动静脉畸形可能是从偶发的动静脉畸形到破裂的自然过程的一部分。然而，与我们的假设相反，破裂的AVMs患者的平均年龄为27.6岁，在我们的研究中，他们比偶发或症状性未破裂的AVMs患者(分别为40.3岁和36.7岁)年轻。根据以上结果，我们认为偶发的AVM与症状性未破裂和破裂的AVM在自然病程上是不同的。

在症状性和永久性的放射性改变（RICs）方面，偶发的AVM与症状性未破裂的AVM相似。此外，与有症状的未破裂或破裂的AVMs相比，偶发的AVMs的永久性神经疾病并发症发生率较低(1.9% vs. 3.7% vs. 5.3%)。本研究结果表明，AVMs在许多方面都是异质性疾病，包括临床特征、解剖和生理特征以及自然病程。偶发AVM的自然病程可能是相对良性的；因此，治疗的好处可能并不显著。然而，由于小病灶的动静脉畸形放射治疗并发症的风险较低，因此对偶发的动静脉畸形进行主动放射治疗可能是合理的。虽然ARUBA研究相当重要的结论是内科管理较更干预对未破裂AVM更为有利,其结论不被大多数的医生认可,因为研究设计只是一分为二成单独内科管理组和干预组，而不考虑各种变量,包括临床特点,如症状的存在与否、动静脉的解剖特点,和治疗方式,以及较短的随访期。因此，在研究哪种治疗方式更有利于AVM的治疗时，应分别分析不同自然病程的亚组。此外，如ARUBA研究建议的那样，偶发的AVM是一个适当的亚组，用以验证是否仅采用内科管理更为有益。

结论:

偶发的、症状性未破裂的动静脉畸形与破裂的动静脉畸形在临床解剖学特征上有显著差异。三组间GKS治疗后的闭塞率无显著差异。同时，诊断时年龄较大，偶发的AVMs接受GKS治疗后出血率较低，提示其自然病程较缓慢，终身出血风险较低。