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2017年12月21日,“XYK”轮大管轮XX在机舱检查发现No1号主机高温水温度比平时多了2度,加之气阀间隙和中间齿轮到了常规检查周期,XX在电机员的配合下换下了No1号主机,并于半小时后停下预润泵、轴承泵。2017年12月22日,大管轮XX安排经过气阀间隙调整时盘车操作培训的机工XX协助他一起进行No1号主机检修工作。XX先盘车,大管轮XX在调整完气阀间隙和查看中间齿轮,约10点钟(当地时间)结束。大管轮叫XX去低压室休息一下、喝口水,大管轮去关闭暖缸阀门,关闭高、低温水进口阀门,打开冷却水泄放阀。过了一会大管轮也进入低压室休息喝水。大管轮看到远程监控显示高、低温水压力为零后,要求XX带内六角扳手(8号和10号)到No1号主机去,大管轮带着螺丝刀和破布随后也下来了。XX松掉盖板螺丝后发现盖板没有动,大管轮用螺丝刀翘了一下,盖板仍然没有动,大管轮叫XX等一下,就到分油机间拿了一把榔头回到机旁,此时,XX站在大管轮XX的右侧(大管轮站在XX作则),大管轮XX用榔头敲震了一下端盖,端盖立即松动,XX看到盖板松动,潜意识用手去压住盖板,一股水流顺着XX右手流了下来,当时XX表情痛苦,随后到机舱低压室冲水冷却烫伤部位,紧接通知船医到现场紧急处置。事故造成机工XX右手掌面、右大腿上部、右脚脚踝关节处烫伤。事故没有造成船期和其他的损失。
经过事故调查小组对“XYK”轮机工烫伤事故的调查、认为其原因为:检查NO1主机缸套高温水自动调温阀时,由于高温水没有完全泄放干净就松开取下自动调温阀压盖,导致残留的高温水流出,加上机工XX站位不当、潜意识用手压盖板造成了烫伤事故。大管轮XX认为主机设备检修及拆卸是一些常规性检修工作,是日常检修工作,因此对劳动安全保护认识不足,准备不充分:一是在作业前没有对作业环境进行充分的安全风险评估,虽然识别出了有高温水烫伤的风险,也进行了放水处理,但是,没有核查主机缸套内的高温水是否全部放完,没有采取预防高温水喷出烫伤人员的预防措施,用敲震方法仓促打开盖板作业,导致事故发生;二是机工XX对识别出来的烫伤风险没有足够的认识,采取了错误的站位和错误用手压住盖板的做法,将自己置身于高温水(约80-90度)的威胁范围之内,导致自己被烫伤。大管轮XX之前在同类型船任二管轮,2017年12月10日上“XYK”是第一次任职大管轮,存在风险评估和劳动安全上船前培训和在船培训不够充分,任职大管轮仅12天,工作经验不足,组织检查NO1主机缸套高温水自动调温阀作业考虑不够周全。机工XX第一次上“XYK”工作,上船前和在船对相关类型船舶安全技能和劳动保护培训不够充分。大管轮XX作为机舱管理的领导和组织者,在负责组织检修主机时,没有组织好现场的安全监督,没能充分进行现场安全风险评估及采取有效的预防措施,没有及时纠正机工XX的不当站位,没有及时制止XX用手压盖板的行为。机工XX也没有及时提醒大管轮用榔头敲震盖板的不当做法,是导致了本次烫伤事故发生的间接原因。