高建忠.读方用方笔记（九一）临证谈保和丸

汪昂在《医方集解》说，伤食必兼乎湿，茯苓补脾而渗湿，积久必郁为热，连翘散结而清热。为什么要散结清热，因为食积化热。

表面上看起来这种解读是没有问题的，是能解释得通的。但是，他这里说的是积久必郁化热，说的是积久，那么是刚刚才积食，有的孩子喂养不当，爷爷奶奶追着吃饭，中午吃的饭，晚上积食了，这样的积食呢。

所以，食积并非积久，也不一定必然化热，临证治疗食积，也并不一定要加用清热药。

日本的汤本求真在《皇汉医学》的《牛山治套》里说：大人，小儿呕吐不止，可用连翘加入任何药方之内。此家传之大秘密也，口授心传，非其人则勿传。

汤本求真说，不管是大人还是小孩，呕吐不止，就需要用连翘，而且是口授心传，后世医家对保和丸为什么要用连翘，就是因为连翘止吐镇吐很强。

《皇汉医学》里的一则医案：《生生堂治验》曰，某氏儿二岁，患惊风瘥后，犹吐乳连绵不止，众医为之技穷。及先生诊之，无热，而腹亦和，即作连翘汤使服，一服有奇效。连翘汤方：连翘三钱。上一味，以水一合，煎取半合，温服。

这里说的这个医案就是说连翘止呕吐很强，但是，食积证并非必然都有呕吐。我们知道，食积容易引起呕吐，如果这个患者食积，没有呕吐呢？是不是就可以不用连翘了呢？有的医家说，大剂量的连翘有止吐作用，但保和丸原方里的连翘用量并不大，这又是为什么呢？

我们前面讲到了连翘有清热解毒，止呕吐的作用，食积久了，郁久化热，用连翘，因为食积引起的呕吐用连翘止吐，但是，新的食积不一定化热，有的食积也不一定呕吐，在保和丸中，连翘的应用，到底是起什么作用呢？我们很不好理解。其实，古人也不好理解。

清代的费伯雄在《医方论》里对保和丸中的连翘是这样说的，此亦和中消导之平剂，惟连翘一味，可以减去。

费伯雄也不理解保和丸中的连翘，于是就说可以把连翘去掉，用麦芽汤送服。

当代焦树德在《方剂心得十讲》里说保和丸：此方妙在加入连翘一味，该药微苦性凉，具有升浮宣散，清热散结之力，在大队消食导滞和中降气之品中加入边翘，不但能清郁热，散滞结，而且用其升浮宣透之力，以防消降太过而使全方有升有降，有消有散，有温有凉，有化有导，呈现出一派活泼生机。

焦树德老先生的这一段话，说得很精彩，我们继续看焦老的解释：

再者本品善理肝气，既能舒散肝气之郁，又能苦平肝气之盛。在脾胃积滞，中运不健之机，加入平肝舒郁之品，更能防肝来乘。可见本药在本方中实具有画龙点睛之作用。合我们更能体会前贤对中药深入领悟和善于妙用的精神。

我们读了焦老的这一段话，特别享受。当我们读完了，我们再来思考，这段文字如何来指导我们的临床？当我们遇到一个食积的小孩，我们在开处方的时候，会考虑升降，消散，温凉，化导，还考虑理肝气，会考虑得这么多，考虑得这么仔细吗？就算我们考虑到了，为什么单选连翘而不选别的药呢？理肝气，能不能用柴胡呢？能不能用青皮呢？青皮不但有理肝气还有消食导滞的作用。能不能用香附呢？这些都可以理肝气。

如果要升浮宣透，我们可不可以用薄荷，能不能用蔓荆子，能不能用僵蚕，能不能用蝉衣？