余国俊教授讲课实录——江尔逊老中医自治气胸医案

附五，余国俊教授讲课实录，江尔逊老中医自治医案，与气胸医案；

　　２０岁时，仲秋月，偶感寒，咳嗽，胁痛，这种胁痛不是隐痛，不是胀痛，也不是刺痛，而是掣痛，即牵引作痛。就是肢体静止不动就不痛，一动就痛；如果转身或翻身，或深呼吸，牵引掣痛就会加重。这就是症状特征。当时还有寒热往来，每天几十次，每次发几分钟，或十余分钟。恶寒的时候，背心如冷水洒泼，发热的时候，又如烈火燎灼。那时还在学医，认为是柴胡汤证，就开了一剂小柴胡汤加减，服后无效，他的老师陈鼎三先生笑着说；这个不是柴胡证，是香附旋覆花汤证，毫厘千里，慎之慎之。陈老便开了香附旋覆花汤，生香附，旋覆花（包煎），紫苏子，广陈皮，茯苓各９克，法半夏，薏苡仁各１５克，因为方中有旋覆花，江老喝药时感觉甘涩难咽，咽下就呕，半天时间，断续呕出黏涎一碗左右，想不到寒热，胁痛就完全消失了。江老非常高兴，不过这道陌生的时方，药味那么平淡，为什么效果那么好？于时请教老师。先生出示《温病条辩》下焦篇第四十一条，“伏暑，湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒，但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋覆花汤主之”。

　　江老当年２０岁，经明师指引，初识香附旋覆花汤。随着阅历渐多，在取仲张仲景小柴胡汤方证，与吴鞠通的香附旋覆花汤证合勘，就心中了了。他说这两个方证，都有寒热往来，这点实在不容易鉴别，容易鉴别的是胸胁部位特殊症征，那可是大相径庭的啊！柴胡汤方证是胸胁苦满，或者还兼痛，但绝不是牵掣作痛。这是由于无形邪气郁于少阳，偏于半表。

香附旋覆花汤方证，是胸胁牵掣作痛，而不是苦满。这是由于有形水饮停聚胸胁，偏于半里，这就是鉴别诊断要点。

问；小柴胡汤方证与香附旋覆花汤证，都属于少阳病吗？答是的，都是少阳病。问；一个在半表，一个在半里？答；一个偏于半表，一个偏于半里。病位都在少阳。问；老师说香附旋覆花汤方证的症状特征是胸胁掣痛，其病因病机是水饮停聚胸胁。我要问的是，是不是只有水饮停聚胸胁，才会引起胸胁掣痛？答；我原来也是这样认为的。但在２００９年，我用香附旋覆花汤３剂，迅速治愈一例气发性气胸之后，就不那样认为了。２００９年秋，一位男性患者，３１岁，身高１.６７，消瘦，嗜烟酒，经常咳嗽。有一次受寒剧烈咳嗽，胸部剧痛，牵及肩背。某医院胸透显示患者自发性气胸。患者疼痛剧烈，听人说可以胸腔穿刺抽气体，家属极力阻止，要求服中药一试。其人胸部隐痛，咳嗽加剧，胸闷短气，翻身转侧也疼，舌象正常。斟酌片剂，用香附旋覆花汤，加桔梗，炒积壳，姜黄，降香，三七粉，服完一剂，似有减轻，连服３剂，胸痛消失，遗留轻微咳嗽，转用柴胡桂枝汤合金沸草散３剂，咳嗽也止。通过这例气胸治验，我们又回到了前面的话题，即抓主症，抓主症，有是证，用是方。胸部疼痛，咳嗽加剧，翻身转侧也痛，类似香附旋覆花汤主证。管它是水饮也好，气体充斥也好，休问来路，有是证，用是方，如此而已。

论；本条两个医案，一个胸膈掣疼，一个是气胸，都是相同的病理，也都是同一个方子，只是表现出来的病症不同而已。

１　江老病例，偶感寒，咳嗽，胁痛，牵引掣痛，寒热往来，此不是柴胡汤证。就是旋覆花汤，或旋覆花代赤石汤。为什么寒热往来，不是柴胡汤证，用小柴胡也不愈。此病是外感之来路，表闭肺郁，津液凝郁，化为痰饮，肺胃郁格，壅满不降，甲木上逆，则心下痞硬，筋脉痞结，故见牵引掣痛。少阳甲木不降，经气郁遏，故见寒热往来，此寒热往来，不是少阳柴胡汤证，而是肺胃不降，郁格少经气不降也，少阳经郁，则发寒热往来。此观奔豚汤提纲则知，乙木郁冲，少阳之逆，则发寒热往来。奔豚汤用半夏葛根，降阳明疏少阳，而不用柴胡汤。黄师解，肝胆同气，木气上冲，胆木不得下行，经气郁迫，故往来寒热。以少阳半表半里，经气郁迫，表里胜负，故见寒热往来（观奔豚二）。第一要点；旋覆花之寒热往来，胃逆痰壅，郁其少阳也。区别外感传经少阳，小柴胡之寒热往来也。另外一点；本条不是温病，就是伤寒杂病，此用香附旋覆花也能愈者，用旋覆花代赭石汤也能治愈，用旋覆花汤也能愈。甲木不降，则心下痞硬，痰涎壅塞，则见牵引掣痛。所以吐出痰涎约一碗，此不是药苦，咽不下去，是有痰涎，入口即吐。吐完则痛消失，即是此理。

２　气胸患者，缘于一次受寒，肺胃上逆，则剧烈咳嗽，甲木不降而痞结，横寒胁肋，肺气上逆，故咳则剧痛，胆经郁迫，则牵及肩背，翻身转侧也疼。胃逆肺阻，故胸闷短气，胸胁筋急，故发气胸。医院胸透，诊为气胸。香附旋覆花汤，降胃逆以消痞满，胃降则肺胆俱降，故六剂病愈。此按语言，治此气胸的经验，就是抓主症，抓主症，管它是水饮停聚也好，气体充斥也好，有是证，用是方。此胃逆不降，肺气壅满，气郁则胀，则为气胸，津郁为饮，则见呕涎，气水互化，其实一理，气胸抽气，也有抽水。此病就是旋覆花代赭石汤证，《温病条辩》香附旋覆花提纲最后一句，言久不解者，间用控涎丹。为什么用控涎丹，还是痰涎不除，此若用旋覆花代赭石汤，何必在间用控涎丹，痰涎不去者，仍是肺胃不降也。

附六，在附一个病例，以明上条医案，心下痞硬，牵引掣痛之理。易望丰医案，“胸痹”

郭某，男，４９岁，因左胸部掣痛年余，于１９８５年１１月４日入院。患者于８４年秋，因劳动汗出当风后出现左胸部肌肉紧张疼痛，并见“条索状隆起”，西医诊为“胸腹壁血栓性静脉炎”，经抗炎，针灸及理疗月余少效，患部“条索状肿物遂渐扩大延长，疼痛加剧”，抬左手时，其痛尤甚。察其舌质红，边有瘀斑，脉细缓。左胁缘向上至乳部，“可扪及长约１３厘米条状隆起”，按之疼痛。此乃风寒外袭，脉络痹阻。拟祛瘀通络之法，旋覆花合四逆散主之；旋覆花９克，红花６克，葱白５茎，柴胡１０克，赤芍１５克，枳实１０克，甘草６克，水１０００毫升取６００，温分二次服用，每日一剂。共服２６剂，诸症悉愈。

论；本条左胸部掣痛，肌肉紧张疼痛，并能眼见“条索状隆起，”“肿物渐大延长”，“扪及１３厘米长的条状隆起”。本条之胸胁掣疼，即看的见，又摸的着。胆木不降，横塞胸胁，心下痞硬，木根盘结，在清楚不过，此方主药只有甘草和旋覆花，葱白，另加对经之药柴胡，没有半夏，没有人参，没有生姜，都能治愈。此用２６剂，也就是２６天，若方中有用半夏，人参，生姜，赭石则更快速。太阳下篇，旋覆花代赭石汤，下条即瓜蒂散证，瓜蒂证也有胸中痞硬证，即是甲木痞结。看完这个病例，就知江老中医的医案病理，也对比气胸医案病理，有的气胸，有的痰涎，有的紧张牵引掣痛。总之胃逆不降，胆肺之偏，胆偏则痞结，肺偏则气胸痰涎。

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