益气升阳三方辨治经验
益气升阳法是李东垣以《黄帝内经》为基础，汲取张仲景以及唐宋诸多医家辨证论治体系及临证经验，受其老师张元素和河间学派的熏陶[1]，针对“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”的病机，结合自己的临床经验所提出的，其核心思想为“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”。并沿袭此法创制了一系列方剂流传后世，如补中益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤、清暑益气汤等[2]。辨证施治是中医认识和治疗疾病的准则，是理法方药运用于临床的过程。余有幸随顾勤教授应诊，对其临床运用益气升阳类方治疗慢性胃炎有所感悟，遂拟从临床治疗最常用的补中益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤入手，辨析此升阳三方的汤证特征及组方思路，介绍三方用于治疗慢性胃炎相关经验，以飨读者，为临床辨治提供新方法和新思路。
1 补中益气、升阳举陷——补中益气汤
补中益气汤出自《脾胃论·卷中》。陈潮祖将该方所治临床表现简单归纳为“气虚不荣、气虚不固、气虚不摄、气虚不举、气陷不升、气郁不达”6类[3]很是形象贴切。笔者随诊发现，该汤证所治慢性胃炎患者临床症见形体瘦消，疲乏无力，食少纳呆，另可见胃脘部胀满不适、难以名状，少腹及肛门坠胀，或频繁便意、欲解不出，或腹泻或大便稀、不成形或飧泄不止，畏寒怕冷，身热汗出，舌质淡苔薄白等诸多上焦精不上承、中焦升举无力、下焦统摄无权的表现，为严重的脾胃气虚证候。其核心病机在于脾胃气虚，清阳下陷，属虚证，治以补中益气，升举清阳为要。《本草正义》云：黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”[4]故全方重用黄芪为君药，一般30 g起用，严重脏器下垂、少腹坠胀者可生、炙黄芪并用；以党参大补下焦元气，津气两伤者，恐甘温补气助热伤阴，可易党参为气阴双补之太子参；炒白术健脾燥湿，炙甘草甘温补中，与黄芪同奏实卫固表、补中益气之功，共为臣药；血为气之母，气虚日久，必损及血分，取当归养血调肝、补血和营，首先可协党参、黄芪补气养血，其次其气轻，辛散能行血，可温补少阳春升之气；陈皮健脾和胃，降逆化痰，行气却易耗气伤气，故用量宜小，一般3~6 g即可，陈降芪升，升降相因。李东垣认为，脾气的上升与肝胆春生之令的升发有着密切关系，“春气升则万化安”，肝胆行春生之令则脾能升清，故在风药的运用中，多用升发肝胆之药以升提脾阳[5]，以蜜升麻引胃气上腾，升发脾阳，醋柴胡疏肝气携少阳之气上升，协助黄芪共奏升阳举陷之效；如此，元气虚弱得辛甘温之药以培补，下陷之清气借风药以复位，脾健胃和，五脏乃安。临床运用可灵活加减此方：饮食不香者，佐焦山楂15 g，六神曲15 g，炒麦芽15 g，炒谷芽15 g等健胃消食之品醒脾助运；嗳气甚，腹胀满者，酌加木香6 g，枳壳10 g等理气和胃消胀满；大便稀溏，形体偏胖者常合参苓白术散加入砂仁3 g，山药10 g，薏苡仁10 g等，缓缓图之，效果颇显。
2 益气升阳，除湿清热——升阳益胃汤
升阳益胃汤为李东垣治疗秋燥夏热与夏湿季节交替所用方。患者脾胃素虚，中焦运化不足，适逢燥气当令，湿热余气未退，湿热阻气[6]，气机升降失常，故临床此类患者多症见形体消瘦，语声低微，食少纳呆，肢体困重，耳鸣、耳闭气，口干、口苦，脘腹嘈杂、灼热，空腹为甚，嗳腐吞酸，小便频，大便稀散不成形或黏腻不爽，舌质红苔黄等。或可兼见洒淅恶寒，忧愁貌，此因脾胃气虚，水谷精微不能上荣于肺，卫外不固所致。其证机关键在于脾胃气虚，湿热中阻，虚实夹杂，治疗应以益气升阳，除湿清热为要，脾胃气虚程度较补中益气汤轻。方中黄芪、炙甘草、党参补益元气，以补为升，健运脾胃使阳气生发；陈皮、半夏燥湿化痰，黄连苦寒，泻火燥湿，除湿热之热。浊阴出下窍，浊阴归六腑，一方面从胃肠、膀胱排，取茯苓、白术、泽泻之品健脾化湿，保持胃肠通降，使邪有出路而不滞留于体内；另一方面从汗孔出，风药能发表，能祛湿，能助气行血，故以柴胡、防风、羌活、独活诸药合用，祛邪清火退热，搜百节之湿，使湿邪随汗而出，兼升脾胃之清阳，两者异曲同工，共奏祛湿之效，除湿热之湿。配合白芍酸收敛阴，制风药辛散之性，防其清阳自升，白芍能和营血，散肝舒脾，于土中泻木；生姜、大枣益气补中，滋脾生津，又能升腾脾胃生发之气而调和营卫。全方补中有散，发中有收，补益药与风药相须为用，元气得充则阴气自降，温补无呆滞之虞，升散而无耗气之弊[7]，清浊之气各行其道，补气而无气滞之弊，此即李东垣益气升阳法之精髓所在。处此方加减治疗慢性胃炎证属脾胃气虚，湿热中阻者，辨证抓住胃中嘈杂、肢体困重、耳鸣、耳闭气的证候特点，以脾胃气虚为本，湿郁生热皆因脾胃气虚的证机特点，治以益气升阳，除湿清热为要，而非单纯的化湿邪，清湿热，疗效显著，屡试屡验。灵活加减：咽喉堵塞感或异物感，但饮食下咽无碍者，酌加厚朴6 g，苏梗10 g，法半夏10 g合半夏厚朴汤之意行气散结，降逆化痰；咽燥口干者，以应时令加浙贝母15 g，山豆根10 g润肺化痰，清热利咽；胃中灼热，夜寐不安者常佐淡竹叶、竹茹各10 g清热利湿，宁心安神，舌体胖大水滑者加桂枝6 g温阳化气渗湿。
3 补中益气，升散郁火——升阳散火汤
升阳散火汤出自《脾胃论·卷下》。方由生、炙甘草、防风、升麻、葛根、独活、白芍、羌活、党参、柴胡10味药组成，用治“男子妇人四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中热，发困，热如燎，扪之烙手，此病多因血虚而得之，或胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，火郁则发之”。这里所涉及之热，触之烙手，郁在里不得宣泄，属于内热。《黄帝内经》有云：“阴虚生内热奈何?曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”顾勤教授常以原方治疗脾胃气弱，气郁化火者，常表现为面黄肌瘦，食少纳呆，畏风寒，口腔溃疡多发，口渴喜冷饮，然饮冷不解渴，身热汗出不畅，胃脘部嘈杂，胸中闷热，脉浮数等。顾勤教授认为，饮食劳倦，损伤脾胃，中焦气弱，运行不畅，阻则气火不得泄越，生郁火；心化血无源，则血虚，血虚则肝藏血不足，肝阳偏亢，由生“阴火”，即为内热。脾胃是滋养元气的源泉，饮食不节、情志内伤、劳逸过度及寒温不适皆可导致脾胃受损，脾胃虚损则人体正气不足而百病丛生，即“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”[8]。故临床表现多在形气不足畏风寒的同时，又见诸多燥热发于肌表的表现亦或头面部“上火”的症状如口舌生疮、咽喉肿痛，这是脾胃之气虚弱，气弱不能上行阳道，入于心，贯于肺，充实皮毛所致。郭威堂等[9]通过证素分析发现阴火的形成与脾虚致阴火不降是有密切关系的，与升阳散火汤的方证是相符的。此时当崇“火郁发之”的原则，治以补中益气，升散郁火。泻阴火者，以诸风药，风药升发阳气以滋肝胆之用，令阳气升，上出于阴分，再用辛甘温药接其升药，使火发散于阴分，是以益气升阳除其热。故方取柴胡为君药，散少阳之火；配合柴胡、升麻、葛根、防风、羌活皆属味轻气薄上行之品，气薄则发泄，升举清阳的同时使气机畅通，火邪得以发散。升麻、葛根散阳明之火，防风、羌活散太阳之火，独活散下焦少阴之火，共为臣药[10]；党参、炙甘草补益脾土，生甘草泻中焦郁热，白芍泻脾火而敛阴，酸敛甘缓，补中有散，散中有收，不致阴气损伤，共为佐使药，这样阴阳得以畅通平衡，中焦气弱得补，郁火得以升散，腹胀消，郁热除疾病自愈。
4 小结
补中益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤三方均可甘温除热，用治慢性胃炎脾胃气虚证，治以益气升阳法。然在症状轻重、证机、治法却略有不同。补中益气汤、升阳益胃汤均以黄芪为君药，补中益气汤，热因脾胃气虚而起，甚者有脏器下垂、少腹坠胀等清阳下陷的表现，可见气虚程度较重，证属脾胃气虚，清阳下陷，治以补中、升阳为要；升阳益胃汤，热因属气虚挟湿，湿郁化热而起，患者既有食少纳呆，语声低微表现，又见胃脘部嘈杂、灼热，四肢疼烦等湿热征象，湿热兼见，证属脾胃气虚，湿热中阻，治以益气升阳，祛湿清热为要；升阳散火汤，以柴胡为君药，可见其气虚程度最轻，热因脾胃气弱，气机运行不畅而起，证属脾胃气弱，气郁化火，内热明显，治以补中益气，升散郁火为要。顾勤教授强调，益气升阳类方不仅仅局限于慢性胃炎、泄泻等消化系统疾病的施治，诸多医家用于治疗其他诸如内分泌[11]、神经系统疾病[12]等疗效均显著，不论病情如何复杂，只要在辨证准确、得其证机的基础上，结合每位患者不同的体质情况，燥湿相济，升降相因，辨证施治均可取得很好的疗效。
5 验案举隅 5.1 案例1
补中益气汤。
患者男性，55岁，形体消瘦，面色萎黄，语声低微。初诊日期：2016年10月11日。
患者脘腹部嘈杂不适3年余，时有焦虑，疲乏无力，纳呆，小便调，大便干结难解，纳寐可，舌淡红，苔薄白，脉细弦数。既往有“胆囊息肉”病史。胃镜示：慢性浅表性胃炎。中医诊断：嘈杂；西医诊断：慢性浅表性胃炎；辨证脾胃气阴两虚，清阳不升。处方：太子参10 g，生白术15 g，炒白芍15 g，炙黄芪15 g，醋柴胡6 g，蜜升麻6 g，广陈皮6 g，全当归10 g，北沙参10 g，麦门冬10 g，酒女贞子10 g，炙甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎早晚各1次，200 mL饭后温服。药后嘈杂不适感减轻，体力渐复，守原法再进。继以补中益气丸善后，2个月后患者诸症减轻，食欲转佳，体力渐复。
按：本案患者形体消瘦，面色萎黄，言语低微，纳呆，疲乏无力，脾胃气虚之象显，时有焦虑、耳鸣，此为阳气不能上承头面所致；患者脘腹嘈杂不适，大便干结难解，此为中焦气郁不达，煎熬津液所致；结合患者年老体弱，素体亏虚，舌苔脉象辨证总属脾胃气阴两虚，清阳不升，治从益气健脾，养阴和胃，益气升阳。方拟补中益气汤加减。原方改人参为太子参，选用生白术，佐少许北沙参、麦门冬滋阴润肠；患者老年男性，“年过半百而阴自半”故加女贞子少许，在健脾的基础上滋补肝肾。本案患者属脾胃气虚轻症，未合并出现肛门坠胀、内脏下垂、津液不固等气虚重症表现，故整体辨证施治，取补中益气汤益气升阳，养阴和胃，继以补中益气丸药缓图，巩固善后，未见复发。
5.2 案例2
升阳益胃汤。
患者男性，54岁，形体瘦弱，面色少华，语音低微。初诊日期：2017年9月19日。
患者诉近1个月来胃脘部嘈杂、灼热感，咽部干燥不适，异物感，有痰，语声低微，嗳气不甚，耳闭气，食不知味，二便正常，夜寐安。舌淡红，有小裂，苔薄白，脉滑数。胃镜示（2017年7月25日）：食管颗粒样增生，慢性胃炎伴胆汁反流增生，幽门螺杆菌（HP）（+）。胃镜病理显示：（胃角）中度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，急性活动，局部腺体增生活跃，局部淋巴组织增生，已行HP根除治疗。中医诊断：嘈杂；西医诊断：慢性胃炎。辨证脾胃气虚，清阳不升，湿郁生热。处方：南北沙参各10 g，麦门冬10 g，法半夏10 g，厚朴10 g，紫苏梗10 g，广陈皮6 g，生黄芪20 g，党参10 g炒白术10 g，茯苓10 g，醋柴胡6 g，蜜升麻6 g，羌活10 g，川黄连3 g，浙贝母10 g，山豆根10 g，生甘草3 g，14剂，每日1剂，水煎早晚各1次，200 mL，饭后温服。继服28剂，中气足，耳闭气未见，诸症减，此后守法进退调治月余，以巩固疗效。
按：本案以胃脘灼热、咽喉干燥不适为主要表现，患者脾胃气虚，清阳不升，故见语声低微、食不知味、耳闭气等症状；脾胃素虚，清阳不升，恰逢秋燥湿气未退，湿郁生热，耗伤肺胃津液，故见咽喉干燥不适，舌淡红，有裂纹，脉滑数；治从益气升阳，除湿清热，润燥化痰。方拟升阳益胃汤加减，合沙参麦冬汤、四七汤清养肺胃，生津润燥，降逆化痰；秋燥当润，故加少许浙贝母、山豆根，共奏润肺化痰、清热利咽之效。整体施治，脾胃气虚得以渐补，中气足，湿热渐祛，诸症悉减。
5.3 案例3
升阳散火汤。
患者女性，52岁，形体一般，面色萎黄，语声低微，初诊日期：2017年10月15日。
患者苦于脘腹胀满闷不适半年有余，身热如火燎，扪之烙手，体温正常。多方求医不效，热未退腹胀反剧，遂来求治。刻下：患者脘腹胀满，不欲饮食，倦怠乏力，四肢麻木，身热口干，扪之发烫，少汗，头晕水肿，舌质淡胖，苔白而腻，脉沉细而迟。追问其饮食偏嗜，患者诉常以饮冷为舒。胃镜示：慢性胃炎。中医诊断：痞满；西医诊断：慢性胃炎。辨证脾胃气弱，火郁于里，不得外达。处方：蜜升麻6 g，葛根10 g，羌活10 g，独活10 g，生白芍10 g，太子参10 g，醋柴胡6 g，防风10 g，炙甘草6 g，生甘草3 g，当归身10 g。7剂，每日1剂，水煎早晚各1次，200 mL，饭后温服。另嘱其忌寒凉之物及冷水。二诊（2017年10月21日）：患者诉脘腹胀满减、热稍退，头晕水肿、四肢麻木亦有所改善。前方减炙甘草3 g，加生甘草3 g，鸡血藤10 g，继服7剂，诸症消失。随访1 a未见复发。
按：本案患者为腹胀满闷伴全身发热所苦，面色蒌黄、语声低微，皆属脾胃气虚征象，脾胃运化不足，气弱无力通达四末、肌表，弱则不畅，不畅则郁，郁而化热，所呈肌表郁热之象，扪之烙手，脾气虚则气血化源不足，四肢肌肉缺少气血充养，故面色不荣、倦怠，甚者出现肢体麻木等症；追问其饮食偏嗜，患者常以饮冷为快，致使脾运化津液功能低下，水湿停滞，出现头晕、水肿，由此前医从外感、湿温、阴虚、瘀血等治不效反剧。其病机关键在于脾胃气弱，郁火内炽，无力发散，故处原方升阳散火汤加减，益气升阳，解郁散火。2诊患者腹胀减轻发热稍退，药已中的，郁热渐除，减炙甘草，加生甘草加强清热泻火；患者四肢麻木日久，故于方中加鸡血藤少许活血养血通络。