吸入性疾病：影像发现，误区及鉴别诊断（一）
吸入指的是将固体或液体物质吸入气道或肺的情况。酗酒可能是成人最重要的预测因素，其他情况，例如全身麻醉，意识丧失，咽部和食管结构异常，神经肌肉疾病，吞咽功能异常等也可能造成吸入。临床和影像表现多种多样，可以从无症状的局灶性炎症伴或不伴影像学异常到严重的威胁生命的疾病。与吸入相关的最主要的并发症是肺部感染。吸入可以导致叶、段性肺炎，支气管肺炎，肺脓肿和脓胸。上叶后段和下叶背段是吸入性疾病最常累及的肺部位，可能类似于某些肺疾病，例如肺泡蛋白沉积症，支气管源性肺癌等。对于普通胸片阴性的病例，CT是有效的检查手段。不过，一些特殊的吸入物，例如外源性类脂性肺炎，CT表现不同寻常，可能会导致误诊。为了迅速、准确地诊断这类疾病以降低致残率和致死率，熟悉吸入性肺疾病的临床和影像表现是非常必要的。
本人将讨论并展示吸入性肺疾病的多种影像学表现，诊断误区及相关的鉴别诊断。
支气管食管瘘及气管肺瘘
先天性气管食管瘘
气管发育过程中，气管食管自原始前肠分化失败可以表现为任何多种先天性异常中的任何一种。 新生儿复发性肺炎往往是由于先天性气管食管瘘直接肺污染的结果。急性吸入性事件是有症状的，患者通常表现为肺炎或呼吸窘迫。放射学表现因疾病的范围和严重程度而异。最常见的影像表现是支气管肺炎伴斑片状气腔阴影。公认的最有用的影像检查技术是食道造影（图1）。
图1、3天大的气管食道瘘患儿喂食后呼吸困难。食管钡剂造影清楚地显示气管和食管中部之间的瘘管。右肺下叶支气管内充满造影剂。
获得性气管食管瘘或食管肺瘘
对于成人，食管瘘通常是获得性的，可能是胸内恶性肿瘤（60%）、感染或创伤的并发症。食道和肺、支气管或气管之间的瘘管连接在没有通常的诱因的情况下是非常罕见的。瘘管可能发生在5% - 10%的晚期食管癌患者，放射治疗患者有形成瘘管的高风险。气管食管瘘是无法治愈的，一旦发生这种并发症，预后非常差。放射学表现没有特异性，食道恶性肿瘤患者反复发生肺炎应当高度怀疑气管食管瘘。肺实变通常是单侧的，但也可累及双肺。气管食管瘘的临床表现可为急性、亚急性和慢性。诊断通常需要透视下造影检查（图2）。如果食道造影显示正常，CT有助于显示瘘管。
图2、65岁男性晚期食管癌患者放疗后肺食管瘘。透视下食管吞钡造影显示食管和肺实质之间的瘘管。注意对比剂逆行性肺泡填充。
异物吸入
吸入异物是儿童气道内异常最常见的原因。最常见的异物是食物和牙齿碎块，常嵌在主支气管或叶支气管内。大多数患者为儿童，表现为不同程度的咳嗽，近期有异物吸入史。在大多数病例，x线表现包括肺叶或肺段性梗阻性过度充气或肺不张（图3、4）。诊断需要综合分析临床和影像发现，通常胸部平片可以明确诊断。对于不透X线的异物，CT比胸片要敏感得多。在某些情况下，CT可以显示轻微的低密度支气管内物质，可能是唯一能帮助诊断的发现。一旦异物进入肺实质，长期的刺激和间歇性感染可引起大咯血。在放射学方上，吸入的异物有时可能会类似先天性畸形或肿瘤（图5）。
图3、6岁男孩阻塞性空气潴留。呼气相胸片示右肺下叶支气管金属异物。右肺下叶可见空气潴留。
图4、10岁男童吸入蔬菜，导致梗阻性肺不张。胸片显示左肺完全塌陷。经支气管镜去除吸入物(未显示)后胸片显示正常。
图5、13岁男孩异物吸入无症状。CT显示右肺下叶肿块，周围有肺泡腔出血所致的磨玻璃密度影。外科手术证实吸入物为蔬菜。
异物吸入成人少见，是容易被忽视的成人气道阻塞的原因。虽然这种情况在临床上通常是隐匿性的，但可能会发展到危及生命的咯血。由于病人可能会忘记吸入史，给诊断带来困难。影像学表现是非特异性的，包括慢性肺容积丧失、复发性肺炎和支气管扩张。少见情况下，围绕吸入物的慢性炎性反应可能导致支气管内肿块的形成。在这种情况下，在普通胸片或CT上，异物也可以表现中央型肿块，并伴有肺叶或肺段的不张，必须与支气管癌鉴别（图6）。
图6、52岁男性左肺门假肿瘤性肿块伴咯血。CT扫描显示左肺门区实性肿块并伴有左肺下叶不张，怀疑支气管癌。手术发现一颗开心果周围有明显的慢性炎症反应。
吸入液体
胃酸吸入（Mendelson综合征）
呕吐大量吸入胃内容物是一种很常见的现象，可能是引起吸入性疾病最常见的原因之一。病变的特征在很大程度上取决于吸入物质的性质。胃酸pH值小于2.5可引起从轻度细支气管炎到出血性肺水肿等各种病理反应。病人平躺时，最常累及的肺部位是上肺叶后段和下肺叶上段。相关胃肠道疾病包括呕吐、胃食管反流、贲门失弛缓症和食管裂孔疝。酸性液体进入气道后经支气管树和肺组织迅速扩散，几分钟内引起化学性肺炎。损伤程度与吸入物的pH值和量直接相关。大量吸入胃酸导致的总死亡率约为30%，大于50%的患者伴有间歇性休克或呼吸暂停、继发性肺炎或成人呼吸窘迫综合征。
急性胃酸吸入的典型x线表现包括双侧肺门周围界限不清的肺泡实变影;多灶性斑片状浸润影;叶、段性实变影，通常局限于一个或两个肺底（图7）。
图7、急性吸入性肺炎(Mendelson综合征)。患者68岁，因肠梗阻手术。(a上)术后不到2小时胸片显示右肺下叶局灶性实变，与吸入性肺炎相符。(b下) 24小时后胸片显示双肺广泛的气腔实变，这是急性肺水肿的典型表现。
淹溺
急性大量吸入水引起的肺水肿，影像学上与其他原因引起的肺水肿无法区分。溺水的临床表现主要取决于吸入水的量，而不是吸入的水是淡水还是盐水。严重溺水典型的胸片表现为肺泡性水肿，伴有大量蓬松的不透明区域，并倾向于在双肺融合（图8）。轻度溺水时，表现正常或表现为肺门周围亚段或段分布的不规则融合的阴影，肺外带不受累。肺炎可能是吸入淡水或盐水的并发症，根据水源的不同，可能由各种微生物引起，包括细菌、真菌和分枝杆菌。
图8、46岁男性溺水患者。前后位胸片显示弥漫性双肺水肿。
钡剂吸入
钡剂吸入是胃肠道造影时的并发症。一些因素可能导致钡误吸，包括吞咽障碍和近期食道手术。与大量吸入胃酸一样，大量吸入钡剂总死亡率约30%；如果开始即有休克或呼吸暂停、继发性肺炎或成人呼吸窘迫综合征，患者的总死亡率超过50%。水溶性非离子型对比剂可能是引起严重并发症的原因，但不像水溶性离子型对比剂那样引起严重的化学性肺炎。虚弱患者吸入钡剂可造成严重后果，特别是吸入高浓度钡剂的患者。
急性外源性类脂性肺炎（吞火者肺炎）
吸入大量液体石蜡和石油可能导致急性和致死性外源性类脂性肺炎（图9）。吸入石油引起的急性肺炎通常与儿童意外中毒有关，但也见于吞火者，他们使用液态碳氢化合物(如石油)作为其喷火部分的表演。吞火者肺炎很少见，但很容易诊断。其特征是薄壁空气积聚形成的肺气囊肿，常见于葡萄球菌肺炎后。这些气囊肿也被描述为烃类吸入的晚期并发症。
图9、21岁男子因在吞火表演中吸入石油导致急性吞火性肺炎。胸部后前位x线片显示双肺下叶结节状阴影，边界不清(箭)。