专家讲堂 | 刘春风教授：帕金森病非运动症状的识别与处理（上）
目前，国际上将帕金森病（PD）的非运动症状分为PD睡眠障碍、PD自主神经功能障碍、PD相关疲乏、PD相关疼痛、PD认知障碍和PD情感淡漠7个亚型。PD不仅是运动障碍，其病理和临床表现累及全身多个系统。
感觉障碍
嗅觉障碍
嗅觉功能障碍是PD最早出现的非运动症状之一，包括对气味的辨别、感受阈值以及识别记忆的减退。嗅觉障碍通常是双侧的，程度较重，且存在性别差异，男性较女性更为严重。
临床常用的检测方法包括直接评估嗅觉功能的主观检查方法（嗅觉阈值、嗅觉识别、嗅觉辨别、嗅觉记忆力）以及电生理测试（嗅觉事件相关电位、嗅电图）和神经功能影像（fMRI、SPECT）等客观检查方法。目前国内临床可使用的便捷检测方法是PD嗅觉检测辅助诊断卡。
嗅觉障碍目前尚无有效地治疗方案。一些研究发现雷沙吉兰、亚甲基蓝、尼古丁以及DBS手术可能改善嗅觉。
疼痛
与PD相关的伤害性疼痛可以是内脏和肌肉骨骼性疼痛（起源于异常姿势、僵硬和运动障碍等），与PD相关的神经病理性疼痛包括神经根性疼痛和中枢性疼痛。疼痛的危险因素主要有女性、疾病严重程度、抑郁、异动症以及相关合并症如糖尿病、骨质疏松、风湿性疾病、关节炎等。
King’SPD疼痛评分（PPPS）已被证实可用于评估PD患者的疼痛。该量表包括14个项目，允许对疼痛症状的严重程度和频率进行评级，主要涵盖7个领域。
疼痛的治疗方法可以采取多巴胺能药物、对乙酰氨基酚、阿片类药物、三环类抗抑郁药、肉毒毒素类，或使用物理疗法及DBS治疗等。优化多巴胺疗法始终是治疗PD疼痛的第一步，尤其对于波动相关的疼痛。多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂等在治疗PD疼痛中可能有潜在作用：罗替戈汀透皮贴可能通过改善运动和睡眠障碍而对疼痛产生有益的作用；沙芬酰胺可改善PD患者的运动波动性疼痛，可能与沙芬酰胺的独特双重作用机制即多巴胺能和非多巴胺能两种作用方式有关。
横断面调查发现只有1/3的PD患者报告多巴胺能药物治疗对其疼痛有积极作用，因此仅通过多巴胺能途径来缓解PD疼痛并不可靠。非多巴胺能药物疗法中，羟考酮和纳洛酮组合，被证明对治疗PD的慢性疼痛有效。DBS具有缓解疼痛的作用，经颅磁刺激可能参与调节涉及疼痛处理的大脑区域的活动，为PD疼痛治疗带来了新的希望。
睡眠障碍
睡眠障碍可以作为PD临床前症状出现，也可以是疾病进展的一部分，或是症状性治疗药物的不良反应。
睡眠
失眠是最常见的睡眠障碍类型，要排除可能影响夜间睡眠的抗PD药物，如司来吉兰和金刚烷胺。司来吉兰和金刚烷胺需在下午4点前服用，若失眠无改善，则需减量甚至停药。失眠大多数与PD夜间运动障碍控制不佳有关，有可能与PD所致的节律紊乱有关。夜间运动症状控制不佳，可以加用DA缓释片或贴剂、左旋多巴缓释片、COMTI、雷沙吉兰。单纯失眠可使用右佐匹克隆。伴发抑郁、焦虑等情绪障碍时，要给予相应的处理。
快速动眼睡眠行为障碍（RBD）
PD患者中约有50%或以上的患者伴有RBD，伴有RBD患者的处理首先是防护，发作频繁可在睡前给予氯硝西泮或褪黑素，氯硝西泮有增加跌倒的风险，一般不作为首选。可选用阿戈美拉汀等褪黑素受体激动剂。
白天过度嗜睡（EDS）
抗PD药物如DA或左旋多巴可以引起EDS，特别是DA类药物。如果患者在每次服药后出现嗜睡，应适当减小剂量；如果不能改善，可以换用另一种DA类药物或者改用左旋多巴缓释片；也可使用司来吉兰。注意餐后、服药后的嗜睡与低血压导致的低灌注鉴别。
精神及认知障碍
抑郁、焦虑和淡漠
约35%的患者伴随抑郁，31%的患者伴随焦虑，其中抑郁伴焦虑的类型居多。抑郁可以表现为“关”期抑郁，也可与运动症状无明确相关性。治疗策略包括心理干预、药物干预和重复经颅磁刺激。当抑郁影响生活质量和日常生活时，可加用DA类药物及抗抑郁药物（SSRIs、SNRIs或TCAs）。
DA类药物中的普拉克索和SNRI药物文拉法辛证据较充分（MDS指南证据有效，临床有用）；TCAs药物中的去甲替林和地昔帕明改善抑郁症状证据其次（MDS指南：证据可能有效，临床可能有用）。但需要注意的是TCAs药物存在胆碱能不良反应和心律失常的不良反应，不建议用于认知受损的老年患者；其他SSRI和SNRI类药物如西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林、氟西汀和TCAs药物阿米替尼临床疗效结果不一（MDS循证：证据不充分临床可能有用）。
幻觉和妄想
PD患者的精神症状，如幻觉和妄想等发生率为13%~60%，其中视幻觉是最常见症状。首先要排除可能诱发精神症状的抗PD药物，尤其是抗胆碱能药、金刚烷胺和DA。排除药物诱发，则可给与对症治疗，多推荐选用氯氮平或喹硫平，注意氯氮平引起的粒细胞缺乏症。其他抗精神病药由于可加重运动症状，不建议使用；对于易激惹状态，推荐劳拉西泮和地西泮。
冲动强迫行为（ICBs）
ICBs主要包括：冲动控制障碍（ICDs）、多巴胺失调综合征（DDS）和刻板行为，后两种也称为ICDs的相关疾病。这三种类型在PD中的发生率分别为：13.7%、0.6%~7.7%和0.34%~14%。亚洲人群较西方人群低，可能与使用抗PD药物剂量偏低有关。ICDs包括病理性赌博、强迫性购物、性欲亢进及强迫性进食等。
ICDs的治疗可减少DAs的用量或停用，若DA必须使用，则可尝试换用缓释剂型；托吡酯、佐尼酰胺、抗精神病药物（喹硫平、氯氟平），以及金刚烷胺治疗可能有效（MDS循证：证据不充分，待进一步研究)；阿片类拮抗剂（纳曲酮和纳美芬）治疗可能有用，但尚需进一步研究。认知行为疗法（CBT）也可以尝试（MDS循证：可能有效，临床可能有用）。
认知障碍和痴呆
25%~30%的PD患者伴有痴呆或认知障碍。首先需排除可能影响认知的抗PD药物，如抗胆碱能药物苯海索。排除药物诱发因素后可应用胆碱酯酶抑制剂，其中利伐斯明证据充分，临床有用；多奈哌齐和加兰他敏由于证据有限，被认为临床可能有用（MDS循证），目前还没有充分的证据证明美金刚有效。PD伴随认知障碍的患者也缺乏有效的药物证据，可以应用胆碱酯酶抑制剂治疗。
未完待续。。。。。。