裘沛然医案五则
国医大师临证经验
裘沛然医案五则
案一 肾病综合征
曾治一来自宁波的7岁患儿，经某医院拟诊肾病综合征伴慢性肾功能不全住院2月余，迭经多种西药治疗，未能收效，院方已发病危通知，患儿家属慕名邀诊裘沛然。裘沛然见病人面色苍白，神气消索，全身浮肿，腹大如鼓，胸膺高突，阴囊肿大透亮，大便点滴难下。诊其脉微细欲绝，舌体胖，舌质淡，苔腻水滑。此正气大虚，气不化精而化水，水湿泛滥，流溢皮里膜外。病经迁延，形神俱败，症情险笃。裘氏为之拟一方名叫补泄理肾方：生黄芪50g，土茯苓30g，黑大豆30g，大枣7枚，牡蛎(捣)30g。水煎服3服后，小便通畅，肿势稍退，神气略振，脉较前有力。药有效机，原方加巴戟肉15g，黄柏15g，泽泻18g，再服1周后，尿量增多，水肿大减，阴囊肿基本退尽，神态活跃，脉细有神。裘沛然以补泄理肾方增减，连服3月，诸症全消，体检化验均在正常范围，随访2年未复发。
按 肾病综合征的病机甚为复杂，归纳起来不外乎本虚标实。本虚指脾肾两虚，标实指风邪、水湿、瘀浊留滞。故治疗当标本兼顾，补泻并施。本案患者病变发展迅速，2个月中，正气大虚，气不化精，水湿乏滥，形神均见危象。药用裘氏经验方补泄理肾汤增减，令病情化险为夷。方中黄芪为君，有补气、固表、摄精、升阳、祛毒、和营、利尿之功。裘氏认为，大剂黄芪，功盖人参，此即仲景所谓“大气一转，其气乃散”。巴戟肉与黄柏配伍，一阳一阴，均为补肾要药。前者温而不热，益元阳，补肾气；后者苦寒而滋肾益阴。元代滑寿以一味黄柏制大补丸，别有深意。黑大豆入脾、肾二经，《本草纲目》载其“治肾病，利水下气，制诸风热，活血解毒。”明代张介宾有“玄武豆”之法，现用于消除蛋白尿及纠正低蛋白血症有一定功效。牡蛎有涩精气而利水气作用，土茯苓利湿清热解毒泄浊，泽泻渗湿泄热，养新水，去旧水，大枣健脾和营。全方有补气、健脾、益肾、利水、泄浊、解毒之功，对改善肾功能及临床症状均有良好功效。裘氏用此方为基础，应变于临床，屡获效验。
案二 糜烂性胃炎
某男，43岁，1990年因见柏油样大便，拟诊“上消化道出血”，后作X线钡餐摄片，示“胃小弯浅表性糜烂”，服西药后效不显。近1年来胃脘作胀，频频嗳气，劳累后胃痛隐隐，进食后稍缓解，舌苔薄腻，脉弦滑。此为肝胃不和，升降失调。治则为疏肝和胃，辛开苦降。药用高良姜12g，制香附12g，党参30g，生甘草24g，制半夏12g，川黄连12g，牡蛎30g，当归15g，川楝子10g，延胡索18g，小茴香各12g，佛手4.5g。上方加减，连续服用4个月后，症状基本消失，偶在疲劳后，稍有嗳气之类，后改用香砂六君子汤加减善后。同年12月，经X线钡餐复查，胃小弯糜烂点消失，胃窦部轻度充血，余均正常。
按 裘老治疗胃病，惯用辛开苦降法消息。盖脾胃居中焦，为升降出入之枢纽。六府以通为补，胃以通降为用。辛开苦降法具有开结、散郁、降逆、和中功效，正合胃府之生理。本案胃脘痛、胀兼作，伴有嗳气，乃肝胃失和，升降不调。方取良附丸、半夏泻心汤、金铃子散意，令症情迅速改善，继以香砂六君子汤加减善后，和理脾胃，不仅症状消失，而且胃镜复查，局部病理变化明显改善。本案治验可提示两点：一是应用古方，有时可迳用全方，有时当取其意，所谓圆机活法，神明之妙，存乎一心；二是治疗经西医病理诊断的疾病，当不为其概念所囿，本案前医见糜烂性胃炎，屡用清热解毒方药，苦寒之品戕伐胃阳，使胃气益滞，竟无寸效，经裘老辨证拟方，迅速取效。对此，裘老认为用中药治病，就应该用中医的理论作指导，否则难免因循失误。
案三 多发性浆细胞骨髓瘤
李某，男，60岁，1987年10月起左胸骨疼痛，伴有咳嗽、气急、呼吸时肋骨疼痛。经某医院X线摄片示：第五肋骨骨折，局部骨质破坏，伴周围胸膜增厚，左肋膈角钝。结论为病理性骨折，考虑为转移灶，但原发病灶不明。此后经过几家医院多科会诊、CT、同位素等多次检查，考虑为多发性浆细胞骨髓瘤。病情发展较快，左第五肋、右第十二肋胸椎交界处，胸骨中段、肩胛下角及腰椎，均已有明显的骨质损害，胸口处有10厘米左右大小的肿块。
1988年6月家属求诊于裘老。患者刻下咳嗽不止，咯痰不多且色白，口干欲饮，胸骨疼痛，气急，呼吸时疼痛加剧，食少，精神疲乏，苔薄脉细弱。用养正缓图治法，投补气养血，健脾益肾滋阴，兼以软坚化痰，清热解毒之法。方用生晒参9g，生黄芪30g，生白术15g，熟地30g，巴戟肉15g，半枝莲20g，夏枯草15g，茯苓15g，葶苈子12g，川贝母6g，牡蛎30g，麦冬15g，淡苁蓉15g，丹参20g，延胡索20g。另用牛黄醒消丸1丸，分次吞服。上方加减服，至1989年3月，咳嗽停，胸部疼痛止，腰部仍痛，一度曾有的低热也除，患者生活能自理。1989年4月开始，病情反复，咳嗽疼痛又起，伴有发热，经检查第二、三、五、七、八胸骨及腰椎、右肩胛骨质破坏，疼痛不止，开始使用度冷丁等止痛剂。药用生晒参12g，生黄芪50g，炙山甲20g，炙鳖甲20g，三棱15g，莪术18g，败酱草24g，红藤30g，汉防己20g，巴戟肉15g，熟地30g，丹参24g，延胡索30g，细辛2g，仙灵脾15g，黄芩30g，牛黄醒消丸1丸。此方加减服至1989年7月，病情开始好转，疼痛减轻，胃纳好转，可出去散步，自行来诊。1990年2月来诊，腰、胸椎肋骨疼痛均消失，胸骨前隆起肿块消失，右肩胛略有隐痛，生活能自理，每天上下午各2小时，作行走锻炼。患者经裘老治疗后，其生存期延长达3年有余。
按 对不治之症采取何种态度，既是个医疗技术问题，又是职业道德问题。裘老认为，没有绝对的不治之症，作为医务人员面对不治之症，应以大慈恻隐之心，一方面开导病者，树立坚强乐观之信念，配合医生做好调护工作；另一方面应千方百计减轻病者痛苦，延长其生命。裘老治疗一些恶性肿瘤，常常先着眼扶助正气，挽留一息生机。症积虽不能速除，元气亟宜扶助。具体而言，采用补脾肾、益气血之品，如黄芪、党参、白术、巴戟天、熟地、苁蓉、茯苓、仙灵脾、丹参、枸杞子等，旨在调动机体内在积极因素和抗病能力，一以克邪，一以振奋神机，延续生命。若药后精神得振，胃气渐复，则症情明显改善，在这个基础上佐以活血行瘀，软坚散结，驱邪解毒，往往使不少患者减轻了痛苦，延长了生命。本案患者已被西医判为不治之证，且认定数月内可能死亡，后经裘氏悉心诊治，在较长一段时间内生活可以自理，自觉症状几近消失，生命又延续了3年余。
案四 心律紊乱
张某，男，42岁。患者10余年前有血吸虫病史，后经锑剂治疗，继因劳累过度，先后罹患乙型肝炎、胆囊炎、心肌炎等。曾多次发作室上性心动过速，经常应用西地兰等强心剂。此次又因室速发作，在外院用西地兰无效，后改用异搏定静注后好转。刻下诉心悸，胸前区隐隐作痛，出冷汗，右耳鸣，夜不能安卧。听诊心率85次/分，律不齐，3～4次/分，早搏，舌苔薄，脉结代。此心气阴阳两亏，投炙甘草汤：炙甘草24g，麦冬15g，干地黄30g，党参30g，阿胶（化冲）9g，麻仁15g，桂枝18g，生姜6g，大枣7枚，7服。上方加减服用近1年，症情基本稳定，加减方药有：丹参、黄芪、熟地、熟附块、黄连、煅龙骨齿、太子参等，心电图随访正常，并照常上班。
按 本案乃心肌炎后遗症出现严重的心律紊乱，开始用西药强心剂尚有疗效，继后效不应手。改用中医药治疗过程中，曾有数次反复。裘老以炙甘草汤为主方加减化裁，桂枝用量曾达30g，还加用熟附块等温振心阳。心为阳脏，主火，心脏的搏动和血脉的营运，赖心阳以温煦和推动。心阳不振，搏动无制，鼓动不力，可出现心律紊乱，故见心悸，气短诸症；心阳得振，则血运振奋，心脏搏动可恢复常律。裘老治各种心律紊乱必用桂枝，且深得配伍之妙：配生地，可育心阴，则阳得阴助而生化无穷，且可制桂枝之辛；配丹参，乃心主血脉，通阳必合活血和血，俾心脉通畅，心气亦谐和；配甘草，有通阳复脉之功，故甘草剂量必须加重；配参芪、补益心气，有助于振奋心肌收缩力，增加有效搏动；配磁石、龙齿，佐以镇摄，可安定心志；配黄连，取阴阳相反相成，尤其对心动过速者可制阳和阴，疗效肯定。本案经1993年4月随访，症情稳定，未见复发，能胜任日常工作，即使偶有心区不适，即来门诊，投药即平。
案五 肝炎后肝硬化案
李某，女，37岁。患者1981年曾患乙型急性无黄疸型肝炎，经治疗1个多月后，各项化验恢复正常后出院。1986年始觉上腹部不适，神疲乏力倦怠，谷丙转氨酶、麝香草酚浊度、硫酸锌浊度、 γ 球蛋白等升高，B超示肝脾肿大，肝光点分布不均匀，血管走向不清晰，某传染病医院以诊肝炎后肝硬化住院，好转出院。近因神疲肢软，倦怠乏力，牙齿出血，口苦而黏，求治于中医。诊其面色苍白带灰，黯然无泽，略消瘦，颈部有蜘蛛痣，无肝掌，下肢不肿，舌苔薄腻，脉细弦。此肝虚血瘀，气不摄血，治拟柔肝和血摄血。方投：黄芪30g，丹参24g，生地30g，黄精15g，当归20g，莪术15g，生蒲黄15g，红藤24g，延胡索20g，小茴香各10g，焦山楂、六曲各10g，茜草根15g，另牛黄醒消丸1丸，14服。
二诊：齿衄减而未尽，再以消补兼施。药用桃仁泥15g，红花9g，当归20g，川芎12g，生地、熟地各24g，白芍15g，牛角片（先煎）50g，丹皮10g，黄芪30g，生槐花18g，仙鹤草20g，另牛黄醒消丸1丸，14服。
药后齿衄消失，神疲稍缓解，以后陆续来诊1年余，方投一贯煎、当归六黄汤、六味地黄汤、鳖甲煎丸等加减。1993年10月随访，自觉症状明显好转，蜘蛛痣部分隐退，复查肝功能，均在正常范围，目前仍在调理之中。
按 肝硬化在代偿期，属中医“癥瘕”“积聚”之类，失代偿期属“鼓胀”之类。《医门法律》说：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，是名单腹胀。”究其病机，大凡肝气郁结、气滞血瘀，脉络壅塞，或脾虚湿滞，清浊相混，遂道不通，水液停留。气、瘀、湿等邪久羁，却肝损脾，穷则及肾。病至肝硬化，既有肝、脾、肾受损之象，又有气滞、瘀停、湿留之征，表现为本虚标实，故治疗不可专以攻邪，裘氏常以消补兼施为法。
本案处于肝硬化早期代偿阶段，正气大虚，故治疗以扶正为先导，重点是养阴柔肝，滋阴凉血，补气摄血。裘氏常用一贯煎、当归六黄汤、鳖甲煎丸三方加减进退，补中寓消，刚柔相济，不仅对改善症状有明显疗效，且对肝功能康复颇有裨益。经裘氏诊治者，大多能遏制病势，带病延年。
（本文摘自《裘沛然医论医案集》）