医生手记丨 当地医生说他只有三个月时间，女儿拿着病历来到我的门诊……
托尔斯泰说过：“人生不是一场游戏，任何人没有理由主动和自愿放弃！”作为医者，中肿医生从未放弃过任何一个患者，他们用精湛技术和医者仁心带给患者及家庭重生的希望，用最朴实的担当诠释人民至上，生命至上。今天给大家带来一篇中肿青年医生的行医手记，走近一段曲折、感人的医患故事。
父亲被当地医院“判了死刑”,
她抱着最后一丝希望来到我的门诊
去年7月的一个门诊，快到下班时间，一位年轻又略显疲惫的女孩走了进来，很忐忑也很紧张：“董医生，我是外地来的，抱歉这么晚才赶到医院，没挂上号，您能不能给我加个号？我父亲是晚期肾癌，当地医院说活不过三个月，家里人基本都已经接受了这个结果，他们都反对继续就医寻求帮助，只有我还留有一丝奢望，今天是下班后偷偷坐火车过来的……”，说到这里，泪水已然模糊了她的眼眶。
我安慰女孩：“不要急，我给您加号，等我看完前面的病人，就给您父亲看病。”
仔细询问病史我才得知，女孩的父亲2012年在当地医院行了左肾癌根治术，2018年7月因左下肢疼痛，复查发现左髂骨转移，予以口服靶向药物后肿瘤控制不到一年就进展，目前左髂骨肿物已经达到13cm，已经无法行走。被当地医生判了“死刑”，她的家人也已经决定放弃治疗，她自己上网查资料，抱着最后一线希望找到了我们。
作为医者，面对把最后一丝希望寄托在自己身上的患者，我的使命感油然而生。我暗下决心，不论遇到多么困难的病例，都一定要竭尽全力去争取生命的希望。仔细研究了她带来的影像，我发现患者一般情况还可以，目前最大的问题就是左侧髂骨肿物，肿物巨大且压迫神经，导致下肢瘫痪疼痛。根据以往经验，对于肾癌骨转移，我们联合局部病灶的SBRT放疗取得了良好的疗效，2年局控率达到了98%，满意止痛率达到了85%，肿瘤退缩率也达到79%。可是对于如此巨大的肿瘤，我也没有百分百的信心可以让他重新站立起来，只能尽量控制肿瘤进展。这段我和患者女儿的对话让我印象深刻。
我说：“我们治疗过很多其他医院转诊过来的患者，会根据病情采用不同的个体化治疗方案，对您父亲这样的情况，我还是有信心局部控制肿瘤，不过也许他没办法站立了。”
女儿很通情达理：“没事，董医生，只要您说还有得治，不能站立没问题，他才56岁，那么年轻，我们不想放弃。”
我说：“可是他行动不方便，需要过来先拍个片，是否可以？还有你家人，要他们也过来，我和他们谈谈，也给他们一些信心。”我有些担心她父亲过来治疗是否可行，家人是否能理解她的做法。
女儿很受鼓舞：“没问题的，我们推轮椅把他带过来，就拜托您了。”
我给患者预约了影像MRI, 并安排了复诊时间。患者坐着轮椅按时过来了，身体看起来还很硬朗，但脸色不佳，带着明显的因为疾病的疼痛和对未来的悲观导致的情绪低落。
一波三折，
我不想放弃任何治疗的希望
我首先想到的申请泌尿肿瘤多学科会诊，初步治疗方案是给予二线靶向联合免疫，同时联合局部病灶的立体定向放疗。可放疗科的何立儒副主任医师看过片子后，考虑肿物过于巨大，建议先药物治疗，肿物缩小后再联合放疗，因此第一选择的治疗方案目前无法实施。
在目前的情况下，首先有效控制肿瘤进展是当务之急。于是我把治疗方案告知患者及家属，让他们先安心，“先改二线靶向联合免疫PD1治疗，这个是目前国际上最推荐的治疗方案，疗效比单纯靶向药物要好很多，等肿瘤控制缩小后咱们再联合局部放疗。”
然而，因为药物对于骨转移起效较慢，且患者对药物耐受性不佳，蛋白尿增加至3+，且疼痛较前加重，患者女儿再次过来看我门诊，“董医生，麻烦再看看是不是还有办法减轻我爸爸的疼痛，现在也不指望别的，就希望在他生命最后的时间不要那么痛苦……”
此时，我想到了介入，是否可以联合局部肿瘤的介入栓塞，减少肿瘤的血供，从而进一步控制肿瘤呢？这个想法让原本陷入困境的我心情十分雀跃，我马上联系了泌尿多学科综合治疗团队微创介入科的范卫君教授，得到了好消息。范教授表示，这个位置可以做血管栓塞，同时他在肝癌中采用肝动脉注射PD1治疗，取得了良好疗效。然而，同样的方法是否适用该患者，是否可以提高疗效的同时减少患者的药物反应呢？答案不得而知，需要充分和患者及其家属沟通。经过沟通，他们表示愿意尝试，毕竟，目前也没有其他更好的方案可供选择了。
肾癌多学科综合治疗团队
结果果然令我们都备受鼓舞，患者进行了2次髂骨肿物的动脉栓塞联合动脉PD1注射后，疼痛得到了显著缓解，2个月后复查CT，肿物已经较前缩小，患者神奇地恢复了站立。维持治疗4个月，肿物已经得到了有效控制，患者可以拄着拐杖下地行走了。
正当我们都觉得欢欣鼓舞的时候，又出现了新的难题，患者肝脏有新发转移，患者和家属的情绪一下又跌到了谷底，“董医生，我们本来以为都可以控制肿瘤了，没想到又出现了新情况，还有没有其他办法？实在不行我们也只能不治了。”
我只好慢慢安慰患者和家属：“转移性肾癌异质性很强，不同转移病灶的肿瘤对于药物的反应都不一样，现在肝出现了病灶，肝转移瘤刚好也是介入消融比较合适的位置，我们再和范教授讨论一下，看看是否可以做消融治疗。“我仍然不想放弃任何治疗的希望。
经过多学科团队反复讨论，最后制定方案，由范教授施行肝肿物的栓塞消融联合肝动脉注射PD1，治疗两次后复查，肝肿物得到了有效控制，肿物没有继续增大，原来的病灶也出现了液化坏死。
柳暗花明，病情有了新的转机
然而，病情又再一次出现了波折，原来控制良好的左髂骨病灶，在后来的复查过程中没有再次缩小，反而出现了轻度增大，患者的左下肢疼痛症状再现，“这是一个不好的征兆，说明肿物已经开始逐渐耐药，得另想办法才能继续有效控制肿瘤。“这时，一开始考虑的联合放疗的方案又再次浮现在我的脑海里。
我们有100多处肾癌骨转移病灶联合SBRT放疗的经验， 其中78.6% 肿瘤出现显著退缩；2年局控率达到了98%，85.2%患者放疗后止痛满意。现在左髂骨肿瘤已经较前显著缩小，正好是放疗的机会，经过再次的多学科会诊，决定给患者采用左髂骨的SBRT放疗，同时改全身药物治疗为二线靶向药物联合静脉PD1注射治疗。
放疗过程进展顺利，放疗后患者的左下肢疼痛得到了再一次缓解，放疗后3月复查，肿物已经显著缩小，放疗后半年复查全身PET/CT，左侧髂骨肿物，肝肿物已经没有代谢活性，达到了临床局部完全缓解（CR），拿到这个报告结果，患者女儿和母亲都难以置信，连夜坐火车赶到广州，期待我可以当面给他们一个肯定的答复。我也很高兴：“我已经和核医学的教授确认过报告，左侧髂骨和肝肿瘤确实已经没有代谢增强，说明肿物已经没有活性，这确实是一个很好的结果，现在情况已经接近完全无瘤的状态了。”
PET/CT显示肝及右髂骨肿物较前缩小，无明显代谢活性
患者的女儿和母亲很激动：“董医生，我们真的不知道怎么感谢您，真的是非常谢谢，要不是遇见您，我父亲估计早就不在了，您是我们全家的救命恩人。”我看到眼泪在她眼中滚动。
我深受感动：“有这样好的结果，你们的信任和坚持是很重要的，也谢谢你们对我们的信任。”我真心感觉到患者家属的不容易，也很欣慰地看到医患同心以及整个多学科团队的教授的共同坚持所取得的成果。
后记：
患者目前稍感左下肢神经刺痛，疼痛联合门诊王剑教授予以药物治疗后得以改善，目前维持小剂量靶向及免疫治疗，无明显副反应，希望在多学科联合整疗下，患者不仅可以活得更久，而且有质量地活得更好。
董培医生和患者合影
文/ 泌尿外科 董培
部分图片/网络