『心血管』处方:心动过缓 杞菊地黄汤或生脉饮.麻附辛汤(沈绍功)

缓慢型的时候,什么叫缓慢型,低于60次每分叫缓慢型。除了缓慢型,我现在给大家讲了,我给你们讲的这几个加减,不但在冠心病心绞痛、心肌梗塞可以用,在别的情况下,不管他什么原因引起的心律失常,都可以用。所以我给大家说,我给你们讲课的时候,把思路要放开了,不说韩老师讲这方子心肌梗死能用,别的我不敢用,你在临床不论碰到哪种心律失常,不管它是什么原因引起的,只要是快速的心律失常,就是辨虚实,虚实的基础上加三参饮,在这加。这个也是一样,不管哪种的心动过缓,都可以在杞菊地黄汤或生脉饮基础上加药,明白了,这样思路就扩大了。因为为什么?因为我看到这,我想起我看到一个病人,这个女的,32岁,来的时候心率是35-36次每分钟,她在西苑医院阜外医院和安定医院看了多长时间了,说得装起搏器,说没有办法,因为给她用阿托品她受不了,说你这只能装起搏器,是我的一个朋友介绍过来的。问我,我说:“我不敢说这话”。我说:“我不敢给你说有效没效”。她说:“你说什么意思呢”?我说:“我给你试着治疗2-3个月,如果没有效我也建议你装起搏器”。因为30多次每分钟的心率心脏容易停跳呀,心脏骤停,这要出事怎么办?我说:“你要吃一个月,有效没效也能看得出来,如果心率上不上去,也够呛”。结果这个女的,非常给面子,为什么?就是给她用参类,像我上去就给她用,就在生脉饮的那个基础上,我就用西洋参,或者她如果阳虚很明显,我上去就用人参,这就是急救病人啊!用完以后特别给面子,用之后心率从30多次每分钟就上到40多次每分钟,从40多次每分钟升到50多次每分钟,治疗不到两个月,好了。就后面还有好几个病人呢,就是用这个。缓慢型的心律失常,因为缓慢型的西医几乎没有什么太好办法,西医都是用点阿托品或输点阿托品,有的病人病情轻,打点滴把他调过来。我觉得,看见这个我觉得非常有意思。就是这个呢药为什么心动过缓?就是因为心和肾的阳气不足。所以记住了,在这个缓慢型的心律失常一定要补心和肾的阳气,要一块补,所以也是在杞菊地黄汤的基础上再加什么?加仙灵脾5-10g、菟丝子10g、补骨脂10g、生芪30g、炮姜6-10g、川芎10g、石苇10g、鹿角霜5-10g,这可以用到10g,量大些。有人就问我:“韩老师,这石苇为什么可以抗心律失常”?这是我们在临床上,在用这个石苇发现它抗心律失常效果比较好,所以有些东西就是临床上发现的。中医就是一个实践医学,发现这个药可以治病,然后再研究机理,到底是通过哪几个环节?哪几个作用途径?对不对?所以西医可能研究半天,哎呀!药理上怎么没有这个作用?你们为什么去用啊?所以现在西医很多的研究方法不适合中医,用循证医学的方法一调查全部无效。所以现在中医和西医还是谁都不容谁。说是缓慢型的心律失常这一块,我再给大家加一个方子。比喻说你治缓慢型的心律失常,我刚才给你讲,在生脉饮的基础上加这些药或在杞菊地黄汤再加这些药,效果还是不明显的,我要给大家说一个方子,这个方子就叫二般的,这都是一般情况下要用的,有效的就不用了,就不用我刚才的。下边说了二般的情况下要用的方子,二般下用的方子是沈老师不用是我用,我用什么方子呢?麻黄附子细辛汤。这是在二般情况下。二般情况下有三个指证:第一个指证血压不高;第二个指证心动过缓;第三个指证,怕冷。有这三个指证的时候可用。用麻黄附子细辛汤,这麻黄附子细辛汤并在哪?并在杞菊地黄汤或者生脉饮。听明白了吗?就这三个药,拿进去。我刚才给你说这个女的,我先用这个,用完后心率跳到40多次每分钟,我觉得还不够快,再给她来点快的,所以我加入麻黄附子细辛汤。加完后我问她:“你吃完后口干嘛”?她说:“不干”。所以我觉得她还能适应。但是在用麻黄附子细辛汤的时候有几个点,刚才说了,三个条件。那么在用附子的时候,一定要记住了先煎。先煎多长时间呢?40分钟。先煎40分钟,然后再用筷子沾点附子水,用病人舌头尝一下,如果舌头还麻,乌头碱没解,如果尝尝不麻了,解了,就是乌头碱分解了,把别的药再放进去一块煎。知道吧?这是用附子的时候,就是先煎,这是一个。如果用麻黄的时候,记住一定要用生麻黄,麻黄一定要用生的,生麻黄用多少?用6-10g。细辛就用3g。细辛不过钱吗?我还绝对遵守药典的规定。这是麻黄附子细辛汤在二般的情况下用。那么在心力衰竭的时候,心力衰竭的时候,咱们要用温阳利水,开鬼门洁净腑的方法。心力衰竭西医的治疗原则是什么?强心利尿扩冠是吧?这些都不行,怎么办?就得用生黄芪、生白术和人参。这是我刚才说的,利尿利不下去,强心又不行,尤其心肌梗死,用点西地兰,24小时还禁用慎用。这怎么办呢?你给他用点西洋参,用点人参,用点生黄芪,或者白术,这个都是补气健脾强心的。知道吗?咱们中医还比它高了一招,得补气,补补元气。生黄芪10-30g。白术在临床上分为两种:一种是生白术,一种是炒白术。生白术是益气、健脾、利湿或利尿,还有通大便的作用;炒白术呢是益气、健脾、止泻。你反正记不住,一炒就是有温的作用,有止泻的作用,生的就有通便的作用,这样都会记住了。云苓10g,云苓是走脾胃经的。桂枝10g,桂枝有温阳、化气、利水的作用。桑白皮刚才讲了,提壶揭盖法,走肺之上源的。葶苈子是泻肺利水,而葶苈子这个药呢,治心衰效果比较好,而且很稳定,就不会出现什么毒副作用。因为现在临床上的北五加皮可以强心、可以利尿,但是北五加皮现在假的太多,所以我们现在没办法,北五加皮不用,只用炒葶苈子,可以用炒。因为这个葶苈子有毛毛,你不炒它,他病人会有点咳呛,就生的葶苈子用的话有点呛咳,你炒它就没有,所以葶苈子要用炒,用10-30g。那么生的葶苈子有通便的作用,但是有的患者老呛咳,有副反应呛咳,用炒葶苈子,最多可用30g,强心利尿。而且葶苈子我还在临床上发现什么?就是有几个病人啊,是什么?叫消渴症,或西医诊断叫尿崩症。治疗了几个,有两个已经治好了,现在目前还有一个,减轻多了。什么意思呢?在一开始没治疗前,一天喝40斤水,黑的白的喝,一晚上睡不到一小时就要起来喝水,然后西医说你这病治不了,跑到我们老专家那。老专家给用什么?哎呀!失水呀!气阴两伤,人参10g、生地30g。他说:“他越喝越上火,鼻子出血,不吃了”。又找到我们一个年轻的专家,自认为看病看得特别好,上去一后怎么着?生地60g、藏红花3g,然后别的什么,都是给他补阴的嘛!生石膏120g,吃完后,鼻血直流。你看西红花活血力量多强?因为他为什么?因为我的病人多,他等的时间太长,他不耐烦,所以他陪他领导看,因为他的领导呢,都是跟我约好的,先来一趟,他就不好意思插队了。他说:“等的时间长”。找我们下午那个大夫去就看,说:“看了几次越看越严重,花的钱都很多”。跑我这一次,也就六十多元钱。现在越治越严重。他说:“到我这治每天喝水40斤-30斤”。他现在大概还能喝到每天17斤左右,但是他不怎么口渴了,也能睡着了。所以这个炒葶苈子记住了,还可以治疗口渴证、尿崩症,效果挺好,用20-30g,量可以大一点。我原来没敢用这么多,我是从一个病人身上给发现的。为什么可以用这么大量?我的一个病人,是个女的,消渴症,我一开始给她用了15g,它是单包的,结果她给忘了,在前头几付放着,结果后边剩了三付药了,她给看见了。她说:“这药也不能浪费呀”!哎,先给用到15g。她怎么给加大量,用到30g。后来告诉我:“说韩大夫,原来没用的时候没什么感觉,等到后来一用呢,发现口渴症减轻很明显,都不怎么渴了”。哎呀!我从她的反应,我觉得这量大点可治消渴,我来了之后就给她把量增加,还真是就给消除了。所以有时候你这个经常问病人,因为你不可能想象那么多,她天天关注她,她的突然发现会让你长进,所以有时病人来了你要仔细问他情况,这是我偶然发现才敢用到30g。因为沈老师一般不用这么大的量,沈老师一般用10g左右。是我在病人身上发现的。泽兰用10g,泽兰呢强心活血。另外为什么?因为在心力衰竭的时候,病人都有瘀血的表现,对不对?所以泽兰这个药呢,除了能利水之外,有活血化瘀的作用。车前草说了,咱们不说了。桔梗,桔梗一般轻,记住了,轻药一般量要小,这一般我们用5g或者6g。因为轻药是往上走的,这我刚才说了叫提壶揭盖法,他老尿不下去吗?给他盖子解下去。所以像刚才桑白皮、桔梗就是提壶揭盖的,量不要太大,5g到6g就够了,所以宣宣肺他有时尿就出来了。用鹿角霜。有时就是阳气不足,不能化水。就跟在临床上病人怎么着?老去厕所。有的人看病的时候,你们碰见没碰见过,40分钟上一趟厕所,40分钟上一趟厕所,见了厕所就上,没见厕所也还上,这小孩子会有这个,老年人也会有这个,这个就是肾阳不足,这是一种。还有一种是膀胱气化不利,膀胱气化不利是什么意思?像小儿遗尿,那大夫一看肾气不足。对不对?补肾。实际上不是。实际上是小孩那个膀胱气化没有发育成熟,他在遗尿或者老尿,你给他通利一下小便,他很快就好。就是他用点温胆汤加点车前草,很快就好,我治了好几个,就这么简单,六七付药,四五十块钱,好病。这是我刚才说的温阳化气,又说的小儿的那个遗尿。所以你光遗尿,补肾有时效果不好,要通调一下水道。这个王不留行,讲过了。白花蛇舌草也讲过了。蝉衣。蝉衣和桔梗的效果很相似,就是开宣肺气,提壶揭盖,一般也是用5g左右,今天我给你们说了,在皮科病的时候,可以量放大,一般用10g,这个效果比较明显。在介入或者是搭桥术后,病人表现的是虚实夹杂着。因为它耗气,伤血呀,那么咱们要用补气祛痰调肾的方法。一般来说在术后的病人是虚实夹杂,那肯定有办法,所以我在临床分不清虚证和实证。那我跟你们说:“舌苔分虚实”。那么但是在手术后记住还有一点,病人必有虚。什么虚?因为手术创伤导致的虚。知道吗?所以这个虚的时候,一定要加点扶正药。就当然在纯虚证你能认出来,对不对?扶正祛邪呀,调虚呀,没问题。那么在实证的时候,除了化痰活血调气外,记住了!加一点扶正的药,我先把原则说了。那么我在补虚证里面还要说一个药,刚才给你们说一个灵芝。我现在还要说一个药就除了这几个药以外,还要说一个山萸肉。山萸肉这个药比较好,好在什么地方呢?山萸肉有补气收敛的作用,补肾阴有收敛的作用,另外山萸肉还可以抗心律失常的作用,用到30g的时候抗心律失常,抗心衰的效果非常好,这是我要强调的一点。第二点呢,在补虚证的时候,因为病人有手术吗?手术就有创伤,有创伤的时候,我们才讲了一个是有虚证,另外可有血脉瘀滞,咱们中医上叫淤血证。所以在手术后,除了补肾祛痰调肾以外,要加一些活血化瘀药进去。所以你呢在处方的时候考虑的因素越多,可能临床效果越好。那么今天有的同学跟我说了,让韩老师讲讲引经药。那么我在这给你们要提一下,引经药在肺经的,就是说:我虽然这个温胆汤治疗实证,什么情况下能走到肺去?把温胆汤的竹茹换成天竺黄,或者换成胆南星就跑到肺经了。简单不?你看我说一下它就跑。像天竺黄、像天南星、像桔梗、像蝉衣这个都是走肺经的。那么走心经的,咱们也说了很多。像这个薤白、苏木、黄连,这都可以入心经的。对不对?像远志,这个都比较多。我稍微加一个药它就跑过去了。那么入肝经的,你比方说夏枯草、白菊花。对不对?走肾经的呢?泽泻、泽兰、王不留行。是不是就过去了?走经络的呢?走经络就要用藤类药。藤类药像鸡血藤、路路通、桑枝。你看是不是过去了?你别看我都用的温胆汤,我加一个药说让它跑哪它就跑哪。是不是简单?不难吧!所以我为什么给你们讲课的时候,要讲虚证要讲实证,要讲加减,就是说,它的总原则是不会变的。今天组方的五大原则给大家说了吧,再给你们加上这个进五脏的引经药,那么走别的,你再往去添。走表、走膀胱、走前列腺。你说这前列腺,什么药走前列腺呀?我给你点点你就知道了。男性女性生殖器,都是归肝经,肾经两经。男的生殖器归肝,女的生殖器归肾。能找着不能找着?归肝经的是什么药?归肾经的是什么药,是不是?这一说是不是就会了?你看简单吧!所以我在这就是在介入后,虚证我给大家说了,引经药也告诉你了。在实证的时候,记住了要化瘀、祛痰、调气。另外我再加了一点,要注意补气补虚,加一个字叫补虚,在这三个的基础上要补虚。补虚的情况在实证的时候只能加一个,听明白了吗?只能加一个。所以看见我跟前头一样,一样还有点区别,加一个扶正的药,比如说生黄芪10g,或者党参10g,或者仙鹤草10g,加一个就ok。这是在介入后,跟前头有点区别。前头我跟你们说了:虚证就是虚证,实证就是实证。为什么?因为它没有这种,因为一次大的手术就会伤气耗血,所以这个呢,你不用点扶正的药,他气过不过来,他就等于正气扶不起来,这是在介入后,虚证和实证要注意的这个问题。那么在虚证,刚才说了,补气虚调肾以外,那么我跟你说了,加入活血化瘀药。因为他经脉,因为心主血脉,血脉有伤,就加点活血化瘀药,这是在介入后中西医配合。那么前面的治疗啊什么的,给大家都讲完了。那么在中医心病里面,咱们主要是讲心主血脉这一块。那么心主神明这一块呢,目前研究的还是不够深不够多。神明就神智、睡眠、精神状况、郁证,都归于神明这一块。那么心血脉和神明之间的关系呢?血脉是物质,神明是精神,这两个有互相的对偶。你们在临床上发现没有发现,如果是失血过多的病人,就躁狂、烦躁,睡不着觉。说明什么?血不养神。所以在临床上有些人就是神智的病变,你烦躁、焦虑、郁闷、失眠。你要从心脏上去给他去调去,光去治失眠,效果可能不好。另外呢,现在不是有心主神明和脑主神明的问题,所以像脑血管病,要从心血管去调。我给你说一个,你就知道。你看心脏有问题的话,胸闷、胸痛的话,会表现脑部有症状,头晕、头痛,是不是呢?如果脑中风的病人,脑血管中风的病人,他会影响心脏的问题,也会有胸闷、乏力、气短这些表现。因为心脏60%的血液除了他自身供血外,它要供给大脑,所以心和脑它是相连的,这个供血呢主要是这两个器官,所以在临床上心和脑很多症状是同时出现的。那么在心血管里面呢,就是会出现病因学、鉴别诊断学,还有别的一些辩证分类。那我觉得呢,就是不用记的很多,主要就是它鉴别诊断。西医强调,心肌梗死呀?还是肺栓塞呀?还是什么呀?对不对?他一定会区别开来。那么中医上的症候是什么?然后辨它是什么病。对不对?在保健防御这一块,大家综合措施都要跟得上。我想,就是心血管病呢,我差不多就讲这么多了。

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