胸部学组：张牙舞爪肺腺癌
心随境转是凡夫，境随心转是圣贤。
用惭愧心看自己，用感恩心看世界
病例提供
天等县人民医院
林格、冯联鑫
2020.6.6入院情况：男，60岁。CT200606005
主 诉：咳嗽、咳痰、气喘1周
现病史：患者于2020年05月30日无诱因下出现咳嗽、咳痰、气喘，咳嗽阵发性，咳黄色脓痰，夜间气喘，无畏寒、发热、咯血、盗汗、胸闷、心悸、紫绀，无恶心、呕吐、尿急、尿痛、浮肿等。病后曾到我院门诊就诊，门诊给予化痰止咳、抗感染等治疗，病情无改善，为进一步诊治，门诊拟"肺炎？"收入我科住院治疗。病后精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往2013年有"右侧胸腔积液、肺结核"病史，曾抗结核治疗。有"阑尾炎"手术史。曾监测血压高，收缩压150mmHg，未降压治疗。否认冠心病、甲亢等病史。否认肝炎核等传染病史，无重大外伤史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详，其他系统回顾未见异常。
个人史：出生、成长于原籍，否认到过流行病疫区，无外地长期居住史，居住环境无潮湿，生活条件一般。无烟酒不良嗜好。适龄结婚，夫妻关系和睦，子女均健康。否认冶游史。
家族史：家族中否认有高血压、糖尿病病史，无传染病、遗传病史，否认有类似病史。
辅助检查：(2020-06-07)血脂八项:CHO1 6.32 mmol/L、HDL-C 1.98 mmol/L、LDL-C 3.68 mmol/L、ApoB 1.29 g/L、LP(a) 321.00 mg/L。电解质:k 3.4 mmol/L。尿常规:glu +2 mmol/L。血常规、粪便常规、肾功能、肝功能全套、心肌酶谱、凝血四项、B型钠尿肽前体、结核杆菌抗体、红细胞沉降率、肺炎支原体血清、降钙素原测定、超敏C反应蛋白未见异常。血播三项、HIV均阴性(-) 。心电图：窦性心律，左心室高电压。胸部CT：胸部CT:1. 考虑右肺继发型肺结核并右肺下叶空洞形成，请结合临床；2. 右肺上叶前段支气管及中叶支气管变窄，未除外支气管内膜结核；3. 肺门及纵隔多发钙化灶；4. 右侧胸膜增厚、粘连。多次痰涂片未找到抗酸杆菌。痰培养：咽部菌群生长；未培养出真菌。
导读
周围型肺癌
1、临床表现：定义为远离肺门、起源于段以下支气管或肺泡上皮的肺癌。呈单发或多发结节，以单发多见，早期小于3cm，后期进展体积差异较大。病理以腺癌多见，其次为鳞癌。临床表现老年人多见，近年有年轻化表现。早期多无症状，可为体检发现，晚期出现咳嗽、痰中带血、胸痛、呼吸困难，严重出现转移和侵犯临近结构表现，如上腔静脉综合征等。
2、影像表现：周围型肺癌最具特征性的表现是明显分叶结节或肿块，周边毛刺或棘突征，偏心性厚壁空洞、小泡征/含气支气管和胸膜凹陷征；当发现淋巴结或血行转移征象，明显侵犯征象时诊断更准确。
——平扫呈实性结节或肿块、磨玻璃密度和实性密度混合结节、磨玻璃密度结节；
——内部特征：密度均匀或不均匀，其内可见小泡征、含气细支气管征或空洞，空洞多为厚壁、不规则，伴壁结节。伴钙化者多呈点状或浅淡不定型钙化；
——边缘特征：呈分叶状，边缘不光整，见毛刺或棘状突起；
——周围特征：肺门侧见血管集中征及支气管截断征，胸膜侧见胸膜凹陷征，不伴卫星灶；
——增强：病变呈较明显均匀或不均匀强化，中等度强化；CT值高20-40Hu，动态增强检查，时间-密度曲线呈早期缓慢上升，达峰值后逐渐下降；
——侵犯征象：位于胸膜下者，侵犯邻近胸膜、胸膜外甚至胸壁结构，破坏肋骨并形成软组织肿块；纵膈旁者侵犯纵膈脂肪或大血管。靠近肺门者直接侵犯肺门结构，较大支气管受累阻塞后可伴远侧阻塞性炎症；
——转移征象：血行或淋巴转移，如肺内转移、骨转移、肺门和/或纵膈淋巴结转移。
鉴别诊断
1、肺结核肉芽肿：
定义：为纤维包裹的干酪病灶，直径大于2cm。病理可以为单个病灶纤维包裹或多个病灶融合，或者空洞引流支气管阻塞及空洞内非液性物质充填而成。结核球非真性肿瘤。
临床可无异常表现，也可呈低热、咳嗽、盗汗、胸闷等结核病变表现。
影像表现多呈圆形或椭圆形，边界清晰、光滑，无分叶或浅分叶，其内点状、条状、弧形或粗大钙化多见，周围可见卫星病灶，呈结节、斑片状炎症，与胸膜临近可以胸膜牵拉、凹陷或局部胸膜增厚粘连。增强包膜强化，中心无强化或轻度强化。病灶变化缓慢。
支气管爬行征+尖角+卫星病灶
2、肺脓肿：
临床表现：定义为化脓性细菌所致肺化脓性疾病。分为吸入性与血源性肺脓肿，以厌氧菌感染、金黄色葡萄球菌多见。病理早期为炎性改变与小血管栓塞，进展后病变中央出血坏死及液化，周围环绕肉芽组织及纤维组织。
临床症状高热或低热、畏寒、咳嗽、胸痛等。实验室检查白细胞计数及中性粒细胞增高。
影像表现：吸入性脓肿以近地侧多见，包括下叶背段与上叶后段，因右侧主支气管短且直更多见。早期呈大片状实变影，边界模糊，增强扫描不均强化。进展后形成具有气液平面的脓腔，其内包含水样密度或出血高密度，脓肿壁厚且光整，多较厚。增强因脓肿壁富含血管明显强化，中心无强化，呈环形改变。脓肿引流淋巴结增大，若临近胸膜可见胸膜增厚、粘连，破入胸膜腔后形成脓胸或脓气胸。
3、单发肺转移瘤：有明确原发病史时鉴别较易，常见有直肠癌、结肠癌、肾癌、睾丸癌、骨肉瘤和黑色素瘤。
4、炎性假瘤：多位于下叶、胸膜下、边缘较光整，增强后可明显强化，动态观察变化不显著。