一次惊心动魄的脑出血患者抢救

这是一例我亲身经治的患者,静脉溶栓以后出现了大面积脑出血,预后不佳,这也是我开展溶栓治疗以来所遇到的第一例出现严重并发症的患者。

作者|李哲(台州市立医院神经内科主治医师)

来源|看医界(ID:vistamed)

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(声明:本文仅用于科普用途,为了保护患者隐私,以下内容里的相关信息已进行处理)

急诊来了位60多岁的急性脑卒中病人

这是一例我亲身经治的患者,静脉溶栓以后出现了大面积脑出血,预后不佳,这也是我开展溶栓治疗以来所遇到的第一例出现严重并发症的患者,虽然事情已经过去两年之久,但至今依然记忆犹新。

记得那是一个初秋的傍晚,我在病房里值班,刚处理完一堆新病人,突然又接到急诊科主任打来的电话,说是刚送来一个急性脑卒中的病人,已经做好了脑CT,排除了脑出血,考虑“脑梗死”,可能要溶栓治疗,要求马上急会诊,末了,还特别关照,病人年龄较大,让我务必重视!

溶栓时间窗内的病人,那要十二分重视!急性脑卒中病人的治疗刻不容缓,我马上放下手头工作飞奔去了急诊室。

到了病人的床旁,一看是一个年纪大约60多岁的老太太,嘴里哼哼唧唧说不出话来,四周围满了紧张不安的家属。一看见我过来,早已等候在此的急诊科主任马上跟我交代病情。

该患者1小时前在家里做饭时突发言语含糊,伴右侧肢体无力,表现为右手握物不紧,尚可抬举,右下肢行走及站立不稳,无头痛,无恶心呕吐,无意识丧失及肢体抽搐发作,无口吐白沫及舌咬伤,无复视及黑矇,无耳鸣耳塞,无吞咽困难,无饮水呛咳,无畏寒、发热、咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹胀,上述症状持续存在不能缓解,遂被家里人送至我院急诊科,刚刚做完脑CT报告未见颅内出血。既往没有高血压及糖尿病病史,也不抽烟喝酒。

初步了解完病情,我立即行床边查体,患者血压155/96mmHg,神志很清楚,言语不利,双侧瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵,四肢肌张力不高,右侧肢体肌力上肢4级,下肢4级,左侧肢体肌力5级,双侧腱反射正常,双侧巴氏征未引出,NHISS评分3分。

根据这个病人症状体征,应该定位在左侧大脑半球,仔细查阅脑CT也确实未见出血灶。诊断考虑“急性脑梗死”应该是没问题的,而且起病时间才1个多小时,完全符合溶栓时间窗内(阿替普酶的溶栓时间窗是4.5小时),按指南要求是可以进行静脉溶栓治疗。

所谓溶栓治疗,就是针对脑梗死急性期的病人,通常是起病4.5小时以内,使用一种叫阿替普酶的进口血栓溶解剂通过静脉打入人体内,将闭塞的脑血管重新开通,恢复脑血流,这也是目前世界范围内公认的最有的治疗急性脑梗死的方法,老百姓口口相传的治疗脑梗塞的“特效药”就是它!但这个治疗最大的风险就是出血,特别是脑出血,发生概率大约是6%,一旦并发脑出血,患者的后果往往非常严重。

多科会诊,仍一波三折

急性脑梗死的治疗必须争分夺秒,时间就是生命!我马上安排完善溶栓术前相关检查,包括血常规、血糖、肝功能电解质、凝血功能、床边心电图等。

检查结果很快回示基本都在正常范围。当我正准备下医嘱启动阿替普酶溶栓治疗时,旁边的护士提醒了我:李医生,病人的血压还是挺高的,您看一下。

我这时才注意到患者的床边心电监护仪显示血压值205/110mmHg,这血压什么时候飚这么高了?我记得刚来的时候血压没那么高啊,是不是这个老太太太紧张引起的一过性血压升高呢?我赶紧让护士重新测了一下血压,228/115mmHg!血压不降反升,难道有胸主动脉夹层?我不放心,又侧了患者另一侧的血压,左右相差无几,患者也没有明显胸痛症状,心电图和胸部CT也未见异常。

看来患者血压突然性的升高肯定有问题,所谓事出反常必有妖!如果现在冒然进行溶栓,很可能发生脑出血,我跟旁边的急诊科主任商量,还是叫心内科医生先过来会诊一下吧。

不一会儿,心内科医生就赶过来了,他查看病人以后也基本排除胸主动脉夹层引起的血压升高,考虑还是患者太紧张引起,建议用上乌拉地尔针把血压先降下来。

有了心内科医生的建议,于是就按照医嘱予降血压处理了,心里总隐隐约约感觉哪里不对劲,但又说不上来。这个患者的血压也确实顽固,乌拉地尔调到最大量才勉强把血压降至170/88 mmHg!这也是费了九牛二虎之力,花了差不多近1小时时间。

我本来还想再观察看看,实在不行就保守治疗得了,患者血压那么高,万一整个脑出血就下不了台了。

此时患者的家属早已等的不耐烦了,抱怨怎么还不开始溶栓治疗,还要拖到什么时候?一旁的急诊科主任也不停地对我说:小李啊,你看现在血压也控制下来了,就马上开始溶栓吧,时间拖久了万一病情加重,他家里人去院长那里投诉,咱吃不了兜着走了啊!

话都说到这份上了,我也只能硬着头皮上了,待患者家属签字同意以后,马上开始了阿替普酶静脉溶栓治疗。有些事情就是怪,真是怕什么来什么,溶栓开始以后15分钟,我第一次去查看患者还一切正常,等半小时以后再次查看患者,就发现患者牙龈出血了,右侧肢体无力加重,NIHSS评分6分,真是人要倒霉喝凉水也塞牙!看来还真出现脑出血了!

于是我立即暂停溶栓,急诊行头颅CT检查。果不其然:脑CT显示:左侧基底节区脑出血破入脑室!事情到了这个地步,患者家属和急诊科主任面面相觑,我也顾不得解释那么多了,赶紧叫了脑外科医生急会诊,看一下有没有行手术治疗的指征。

脑外科医生过来一看,不禁眉头紧皱,只说了一句:赶紧准备手术吧。事不宜迟,保命要紧,我安抚完病人家属激动的心情,就赶快护送病人进手术室了。接下去的治疗倒还蛮顺利,患者在全麻下进行双侧脑室钻孔外引流术,术后转ICU观察。

患者此次脑出血量非常大,术后一直处于昏迷状态,为了给病人争取最好的结果,我在充分跟ICU医生讨论后,给患者予甘露醇针脱水降颅压,雷贝拉唑针保护胃粘膜,依达拉奉针清除氧自由基等治疗。终于功夫不负有心人,在术后的第六天,患者开始意识转清了,偶有睁眼,生命体征稳定。于是在药物治疗的同时,又请针灸康复科医生会诊,加强康复治疗。

患者在经过上述治疗后症状渐渐得到好转。由于考虑到患者治疗有效,就继续上诉方案巩固治疗,出院前复查了头颅CT见血肿较前明显吸收,复查凝血功能、肝肾功电解质等未见明显异常。

患者经过上述治疗后右侧肢体无力症状有一定程度改善,言语仍不利,右手可抬举,握力欠佳,无头痛,无恶心呕吐及抽搐,无发热畏寒,精神软。查体:神志清,精神软,言语不利,颈软,双侧瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射存在,左侧肢体肌力5级,右上肢体肌力3级,右下肢肌力2级,右侧肌张力偏高,右侧巴氏征阳性。出院前复查头部CT脑血肿较入院前明显吸收。

医生感悟

溶栓后出血转化一直以来都是临床的棘手问题,很多临床医生在溶栓患者发生出血后,都会变得特别谨慎,担心又再一次出血,便不再轻易进行溶栓治疗,对于这种棘手的情况该如何处置?

根据这例患者的治疗经验,我反复查阅大量文献,发现溶栓后出血转化与阿替普酶本身结构是有关系的。因为该药具有酶活性,高效激活血栓纤溶酶原为纤溶酶,发挥溶栓功能;溶栓后容易滞留血脑屏障及其多靶点作用,从而增加溶栓后出血转化风险。特别是这个病人刚开始的血压很高,更容易引起溶栓以后的高灌注出血。

所以今后在临床上再次遇到此类的情况,应该慎之又慎,不能只为溶栓而溶栓,应多加强风险方面的评估,把并发症减少到最低,让患者取得最大的获益!(本文为《看医界》发布,转载须经授权,并在文章开头注明作者和来源。)

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