《证治准绳·杂病》之眩晕

眩谓眼黑眩也，运如运转之运，世谓之头旋是也。《内经》论眩，皆属肝木，属上虚。丹溪论眩，主于补虚治痰降火。仲景治眩，亦以痰饮为先也。赵以德曰∶丹溪先生主火而言者，道也。然道无所之而不在，道之谓何？阴阳水火是也。其顺净清谧者水之化，动扰挠乱者火之用也。脑者，地气之所生，故藏于阴，目之瞳子，亦肾水至阴所主，所以二者皆喜静谧而恶动扰，静谧则清明内持，动扰则掉扰散乱，是故脑转目眩者，皆由火也。《灵枢》曰∶五脏六腑之精气，皆上注目而为之精，筋骨血气之精与脉并为目系，上属于脑，后出于项中，故邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。所谓邪者。风寒湿热内外之诸邪也。

然诸邪昼谓以火之所成眩者何？《内经》谓诸风掉眩，皆属肝木者，是专言风邪矣。《原病式》释之曰∶风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则头目为之眩晕而旋转，火本动也，焰得风则自然旋转，于是乎掉眩掉摇也，眩昏乱旋运也，此非风邪之因火所成者欤。然风有内外，外入者、兼火化者、则如是。若内发者，尤是因火所生之风也。及诸篇中考之，有谓厥阴司天，客胜，耳鸣掉眩。厥阴之胜者亦然。此司天之气，从上受者，外入者也。又谓发生之纪，与岁木运太过，皆掉眩巅疾，善怒。肝脉太过，善忘，忽忽冒眩巅疾。又徇蒙招尤，过在足少阳、厥阴者，言目 动蒙暗也。巢氏亦谓胁下痛头眩者，肝实也。此或得于肝脏，应天气者所动，或因本脏虚实之气自动，皆名之为风，非火之烈焰，何能上于巅也。至于木郁之发，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆者，尤是肝木中火发之甚也。此天气内应于脏，与肝虚实之气动者，是皆名内发之风者也。又谓太阳之胜，热反上行，头项顶脑中痛，目如脱。注文谓寒气凌逼，阳不胜之，太阳之气，标在于巅，入络于脑，故病如是。谓太阳司天，善悲，时眩仆。《灵枢》谓邪在心者病亦同。二者皆是邪逼于心下，致神志不安则悲，心火不行则妄动上炎。谓太阴之复，阴气上厥，饮发于中，头项胸痛而掉螈尤甚。注文谓湿气内逆，寒气不行，太阳上留，故为是病。谓太阴在泉，病冲头痛，目似脱。注文云亦是足太阳病也。谓太阴司天，头项痛，善眩。《灵枢》谓邪在肾，颈项时眩。此皆湿邪害肾，逼太阳之气留于上而然也。至于《金匮要略》谓心下有支饮，其人苦冒眩者，亦是格其心火不行而上冲也。谓尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾，风寒相搏，食谷即眩。谓阳明脉迟，食难用饱，饱则发烦头眩。二者因脾胃虚而阳气不足，所以外见迟紧之脉，内受湿饮之郁，不足之微阳者，始与所郁之热，并而冲上于胸目也。用此比类言之，则眩运之病，非一邪而可终。若夫太乙天真元气，皆得胃脘之阳以行于周身，分三阴三阳之经脉。六气应天之阴阳，营运于表者，谓之六化。布五行于五脏，属之气，应地之阴阳营运于里者，谓之五阳。虽然表里固分为二，及乎一经合一脏相通气而行，则表里必似二而一，一而二者也。悉如其天之有德、有化、有用、有变于气交者，备在身形之中。经曰∶成败倚伏，皆生于动，动之清静则生化治，动之躁乱则苛疾起。自此言之，掉眩由人气所动者，岂止如《金匮》所云湿饮而已。若此五阳六化妄动而病者，又可胜数哉。且夫，凡有过节，即随其所动，经脏之气而妄起，因名曰厥阳之火。厥阳之火有五，谓之五邪。五邪之变，遂胜克之病作。又或肾水不足，或精血伤败，不能制其五阳之火独光，或中土虚衰，不能堤防下气之逆，则龙雷之火得以震动于巅，诸火上至于头，重则搏击为痛，轻则旋转为眩晕矣。夫如是比类之，道在经有之，诸治病循法守度，援物比类，化之冥冥，循上及下，何必守经，不引比类，是知不明也，其此之谓欤。或曰治诸邪当何如？曰∶夫火因动而起，但各从其所动之因而治之。因实热而动者，治其热。因邪搏击而动者，治其邪。因厥逆逼上者，下治所厥之邪。因阴虚而起者，补其阴，抑其阳，按而收之。因阳虚而气浮上者，则补其阳，敛其浮游之气。因五志而动者，各安其脏气以平之。因郁而发者，治其所郁之邪，开之、发之。因精血不足者补之，不已则求其属以衰之。因胜克而动者，从盛衰之气而补泻之。

中气虚衰而动者，补其土以安之。上焦清明之气虚，不能主持而动者，亦当补中焦之谷气，推而扬之。

因五脏六腑上注之精气不足而动者，察其何者之虚而补之。如是虽不专治其火，而火自息矣。凡治百病之由火而生者皆然，非唯掉眩而已。严氏云∶外感六淫，内伤七情，皆能眩晕，当以脉证辨之。风则脉浮有汗，项强不仁，《局方》消风散、《本事》川芎散、羚羊角散、都梁丸、青州白丸子。寒则脉紧无汗，筋挛掣痛，不换金正气散加芎、芷、白芍药，甚则姜附汤、《济生》三五七散。暑则脉洪大而虚，自汗烦闷，黄连香薷饮、十味香薷饮、消暑丸。湿则脉细沉重，吐逆涎沫，肾着汤加川芎名除湿汤、渗湿汤、《济生》芎术散。风热，羌活汤、钩藤散。寒湿，芎术除眩汤、理中汤，仍吞来复丹，甚者养正丹。七情相干，眩晕欲倒，用十四友丸、安肾丸二药夹和，以《和剂》七气汤送下，仍间用乳香泡汤下。有气虚者，乃清气不能上升，或汗多亡阳所致。当升阳补气，黄 、人参、白术、川芎、当归、甘菊花、柴胡、升麻之类。《直指方》云∶淫欲过度，肾家不能纳气归元，使诸气逆奔而上，此眩晕出于气虚也，宜益气补肾汤。有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益气补血芎归汤之类。《直指方》云∶吐衄崩漏，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行，此眩晕生于血虚也，宜补肝养荣汤。有因虚致晕，虽晕醒时面常欲近火，欲得暖手按之，盖头面乃诸阳之会，阳气不足故耳。丹溪云∶一男子年七十九岁，头目昏眩而重，手足无力，吐痰口口相续，左手脉散大而缓，右手缓而脉大不及于左，重按皆无力，饮食略减而微渴，大便三四日一行。众人皆与风药，至春深必死。予曰此大虚证，当以补药作大剂服之，众怒而去。予教用人参、当归身、黄 、芍药、白术，浓煎作汤使，下连柏丸三十粒，如此者服一年半，而精力如少壮时。连柏丸，冬加干姜少许，余三时皆根据本法。连柏皆姜汁炒为细末，又以姜汁煮糊为丸。东垣云；范天 之内，素有脾胃之病，时显烦躁，胸中不利，大便不通，初冬出外晚归，为寒气怫郁，闷乱大作，火不得伸故也。医疑有热，治以疏风丸，大便行而病不减。

又疑药力少，复加七八十丸，下两行，前证仍不减，复添吐逆，食不能停，痰吐稠粘，涌出不止，眼黑头旋，恶心烦闷，气短促，上喘无力，不欲言，心神颠倒，兀兀不止，目不敢开，如在风云中，头苦痛如裂，身重如山，四肢厥冷，不得安卧。予谓前证乃胃气已损，复下两次，则重损其胃，而痰厥头痛作矣。制半夏白术天麻汤治之而愈。中脘伏痰，呕逆眩晕，旋复花汤主之。《金匮》方，卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加茯苓汤主之。假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而头眩，此水也，五苓散主之。又云∶心下有支饮，（短气倚息，形如肿，为支饮）。其人苦冒眩，泽泻白术汤主之。泽泻五两，白术二两，水二升，煮一升，分温再服。痰闭不出者，吐之。青黛散搐鼻取涎，治眩神效。头风眩晕，可用独圣散吐之，吐讫可用清上辛凉之药，防风通圣散加半夏等味。仲景云∶此痰结胸中而致也。大小便结滞者，微利之，河间搜风丸。体虚有寒者，温之。仲景云∶风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中益精气，白术附子汤主之。肝厥，状如痫疾，不醒呕吐，醒后头虚运发热，用麻黄、钩藤皮、石膏、干葛、半夏曲、柴胡、甘草、枳壳、甘菊为粗末。每服四钱，水一钟半，生姜三片，枣一枚，同煎至八分，去渣温服。钩藤散，钩藤、陈皮、半夏、麦门冬、茯苓、石膏、人参、甘菊、防风各等分，甘草减半为粗末。每服四钱，水一钟半，生姜七片，煎八分温服。戴复庵云∶有眩晕之甚，抬头则屋转，眼常黑花观见，常如有物飞动，或见物为两，宜小三五七散。或芎附汤、生料正元饮加鹿茸一钱，下灵砂丹。或用正元饮加炒川椒一十五粒，下茸朱丸。若不效则独用鹿茸一味，每服半两，用无灰酒一盏半，煎至一盏，去滓，入麝香少许服。缘鹿茸生于头，头晕而治以鹿茸，盖以类相从也。曾有头痛不愈，服茸朱丹而效。右上一条，为虚寒者设也。若实热者用之殆矣。故丹溪云∶眩晕不可当者，大黄三次酒炒，干为末，茶调下，每服一钱至二钱。刘宗浓以眩晕为上实下虚所致，而又明之曰，所谓虚者，血与气也。所谓实者，痰涎风火也。是固然矣。然《针经》胃风篇云∶上虚则眩。

又五脏生成篇云∶徇蒙招尤，目瞑耳聋，下实上虚。蒙、昏冒也，招、摇掉也，瞑、黑眩也，即眩晕之证。则刘氏所称，无乃与之冰炭乎？盖知虚者正气虚，实者邪气实，邪之所凑，其气必虚，留而不去，其病为实。则虚即实，实即虚，何冰炭之有。然亦当从寸部以定虚实。上虚者，以鹿茸法治之。上实者，以酒大黄法治之。《本事方》治虚风头旋，吐痰涎不已，以养正丹主之，称其升降阴阳，补接真气，非止头旋而已。严氏云∶世所谓气不归元，而用丹药镇坠、沉香降气之法。盖香窜散气，丹药助火，其不归之气，岂能因此而复耶！《内经》云∶治病必求其本。气之归，求其本，而用药则善矣。

【诊】左手脉数热多。脉涩有死血。右手脉实痰积。脉大是久病。