古稀痰火逆血 因其时而疏导；老翁奇证怪病 审于经乃愈痊｜临证问道录

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今天又到了“入门·经典·临床”栏目。陈修园说：入门正则始终皆正，可见中医不可入错门。千百年来，中医的发展模式均离不开“读经典、做临床”的范式。今天开始“入门·经典·临床”栏目推送“临证问道录”中医章回体文章，把读医案所得，和临证所思，结合起来，以章回体形式写出来。精诚大医漫漫长路，有我们陪您一路同行。

今天给大家介绍的是脉问的“临证问道录”第八回。希望对您的学习有所帮助。

临    证    问    道    录

临证问道录

第九回

古稀痰火逆血  因其时而疏导

老翁奇证怪病  审于经乃愈痊

《古今医案按·喘》载：孙东宿治少司空凌绎泉，年已古稀，原有痰火之疾。正月初，因劳感冒，内热咳嗽，痰中大半是血，鼻流清水，舌苔焦黄芒刺，语言强硬不清，大小便不利，喘急不能睡，亦不能仰，以高桌安枕，日惟额伏枕上而已。医治半月不瘳。

孙诊之，两手脉浮而洪，两关滑大有力。知其内有积热痰火，为风邪所闭，复为怒气所加，故血上逆。议者以年高见红，脉大发热为惧。孙曰：此有余证。诸公认为阴虚而用滋阴降火，故不瘳。法当先驱中焦积热痰火，后以地黄补血等剂收功可也。乃以瓜蒌、石膏各三钱，半夏曲、橘红、桑皮、前胡、杏仁，酒芩、苏子水煎，冲莱菔汁一小盅，一剂而血止。

次日诊之，脉仍浮而洪大，尚恶寒。此因先时不解表，竟用滋阴，又加童便降下太速，以致风寒郁而不散，故热愈盛也。改以定喘汤，一剂而喘减，二剂而热退不恶寒。再诊之，两手浮像已无，惟两关脉鼓指。此中焦痰积胶固，不可不因其时而疏导之。以清中丸（宣连酒浸为丸）同当归芦荟丸共二钱进之，其夜下稠黏秽积甚多。予忆丹溪有云：凡哮喘火盛者，白虎汤加黄连、枳实有功，正此证对腔法也。与十剂，外以清中丸同双玉丸（生石膏、寒水石）夜服，调理而安。

某翁入院，腹大胖矮，动则气促。舌胖苔黄厚黏腻满布，中略焦黑。脉结。心电图显示：窦性心动过缓（心率42-46次/分），完全性右束支传导阻滞。其人为酒客烟民，自诉胸闷腹胀，时作心慌。胃中嘈杂，但饮酒不思饭食；大便或数日一行，初硬后黏；口苦发腻，偶有呕恶。昼思睡而夜不安神。

余以酒客，阳明积滞，痰湿裹结，胆府郁热，心气不能畅达。先以小承气汤合甘露消毒饮以清阳明，消积滞，化痰结，散湿郁。

服三剂后，病家自感胸腹稍宽松，大便日可一行，仍不顺畅；心慌少缓，睡眠状态改善不明显。舌苔较前薄，仅中部约一元硬币大小黏腻微黄。脉结，心率：46–52次/分。

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余私忖，酒客虽属痰湿裹结，时而合食积化热，然究其根本，当查“实则阳明，虚则太阴”之所属。而心慌，心动过缓，此例显然不符气阴两虚之证要件。虽“阳明积滞，痰湿裹结，胆府郁热，心气不能畅达”为辨证眼目，然如叶天士所示：酒客之湿，皆脾胃阳微不运，致湿邪凝聚......”其临证也不乏温运脾阳之治。忆沪上前辈张伯臾，治心脑疾病擅用附子，其附子配羚羊之温情并施，附子配黄连之寒热补泻，念及于兹，如醍醐灌顶，茅塞顿开。

乃以导痰汤加味，胆南星配附子，附子6克起用，逐步加至10克、20克，舌苔腻象已十退七、八。加至30克，胆南星亦加至15克，心慌渐少，复不胸闷腹胀。余问，胆南星之苦腥，可受得？病家谓，初苦，并不觉腥。药下肚，反而有点微甜。余恍然，此可谓“欲者为补”，身体需要，苦腥不觉矣！越下周，精神大振，不觉心慌，昼不思睡，也能安寐。再一周，脉无结象，腻苔基本退净，心率：59–66次/分。复查心电图，未再提示窦性心动过缓。

再三劝慰病人，为保心计，逐步戒酒，远油腻厚味，均衡饮食，规律作息。更以参苓白术散加温胆汤化裁善后。数年后偶遇，云心病未再发，每日步行数里，每年还外出旅游一、二次。

小中医与老先生

（本文作者为荆州市知名中医张武先生，笔名脉问，居重庆近十年，在同仁堂、铭医堂医院、合道堂、生和堂等中医馆应诊）