专题笔谈 | 根管治疗应用于颌骨牙源性囊肿受累牙的处理
本文刊登于《中国实用口腔科杂志》2020年10期590-594页
胡砚平，医学博士、教授、主任医师。现任厦门医学院附属口腔医院党委书记。兼任中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会委员，福建省口腔医学会口腔颌面外科专业委员会副主任委员。主要研究方向为口腔颌面部肿瘤。主持省市级科研课题4项。发表学术论文28篇。
作者姓名：邓 曲1，张 燕2，胡砚平1
作者单位：1. 厦门医学院附属口腔医院口腔颌面外科，福建 厦门 361006；2. 福建省直机关医院，福建 福州 350000
通信作者：胡砚平，电子信箱：huyanpingphd@163.com
摘要：手术是治疗颌骨牙源性囊肿的主要方法，但颌骨牙源性囊肿的特殊性在于手术方案的制定涉及患区牙的处理，目前对于受累牙的处理国内外并无公认的指南。当受累牙突入颌骨牙源性囊肿的囊腔时，特别是有功能的活髓牙，仍有不同的治疗方案。大量的研究支持受累牙的保守治疗，而根管治疗是将颌骨牙源性囊肿受累牙长期保存于口腔中的一个重要治疗策略。近年来，随着各类材料和器械的更新，根管治疗更加精密、微创，疗效显著提高。文章收集整理近年来的文献，对受累牙评估、根管治疗及根尖切除术在颌骨牙源性囊肿处理方面的应用做一概述。
关键词：牙源性囊肿；根管治疗；受累牙；根尖切除术
颌骨牙源性囊肿（odontogenic cyst）是由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余演变而来。颌骨膨隆、牙齿缺失是常见的颌骨牙源性囊肿的临床表现。流行病学调查提示，颌骨牙源性囊肿好发于成年男性，未成年人发病率小于20% ［1］。根据第4版《WHO头颈部肿瘤分类》牙源性及颌面骨肿瘤的新分类，颌骨牙源性囊肿分为炎症性囊肿和发育性囊肿，临床中常见的有根尖周囊肿、含牙囊肿、牙源性角化囊肿。治疗方案需要考虑很多因素，如患者年龄、囊肿的大小和位置、骨皮质是否穿孔，临近的牙和周围重要结构受累程度等。颌骨牙源性囊肿的治疗方法大致分为3种：袋形术或开窗减压术、刮除术和颌骨部分切除术。绝大多数病例中，袋形术和刮除术涉及到囊肿受累牙的处理，是否拔除受累牙、是否保存受累牙或对受累牙进行根管治疗，目前尚无统一的观点。但颌骨牙源性囊肿治疗时受累牙的保存受到越来越多学者的重视。根管治疗是保存受累牙的其中一个重要方法，是使用专用器械和材料对感染根管进行一系列清理、预备、消毒后严密充填，以达到控制感染、促进病变愈合或防止根尖周病变发生的目的。颌骨牙源性囊肿的受累牙行根管治疗，可以为后续囊肿刮除术及根尖切除术提供良好的根尖环境，还可以为后续的修复治疗打下基础。本文将介绍颌骨牙源性囊肿受累牙的评估方法，以及根管治疗与根尖切除术在囊肿治疗中的应用。
1 受累牙的评估
1. 1 囊肿及受累牙的影像学检查 判断患牙是否受到颌骨牙源性囊肿的累及，主要有根尖片、曲面体层片、锥形束CT（CBCT）等影像学检查方法，可观察牙根是否暴露于囊腔内、周围骨质缺失状况，以及是否存在牙根吸收。根尖片、曲面体层片是口腔颌面部影像学检查的基础手段，但拍摄三维结构后呈现出二维影像，不可避免会存在误差［2-3］。近年来应用较多的CBCT，可更清晰地显示囊肿的部位、破坏范围（图1），以及囊肿与牙和其他重要解剖结构之间的关系［4］。
1. 2 受累牙的牙髓活力测试 颌骨牙源性囊肿受累牙的牙髓活力测试，是术前判断是否行根管治疗、术后随访评估预后的重要方法。牙髓活力测试方法主要有感觉测试（温度和电活力测试）和血流测试。
1. 2. 1 温度测试 牙髓温度测试包括冷测试和热测试，基于正常牙髓在一定的温度范围内无明显不适的这一生理特性，一般低于10℃为冷刺激，常用冰棒、干冰、制冷剂喷雾等；高于60℃为热刺激，一般采用热牙胶、抛光杯摩擦产热等。
1. 2. 2 电活力测试（electrical pulp test，EPT） EPT方法是将测试仪的探头上涂抹牙膏等介质，放置在隔湿干燥的牙面上，通过释放电流，刺激牙髓-牙本质交界区的Aδ纤维，释放的电流强度缓慢增加，若牙髓感觉神经具有功能且达到一定阈值时，患者将感受到“麻刺感”，此时可从仪器上得到一个代表电流强度的读数。具体数值反映的是牙髓Aδ纤维仍可行使功能，以此判断牙髓活力。
多位学者研究对比了冷测试、热测试和EPT的可靠性和灵敏度等指标。Jespersen等［5］比较冷测试与EPT的准确度，发现21 ~ 50岁患者牙髓对冷测试的反应更加准确。Villa-Chavez等［6］和Salgar等［7］研究对比冷测试、热测试、EPT的准确度和灵敏度等指标，得出冷测试诊断牙髓活力的准确度更高。另有文献报道，冷测试与EPT结合可提高检测的准确性［8］。
1. 2. 3 血流测试 血流测试方法主要有激光多普勒血流测试（laser doppler flowmetry，LDF）、血氧饱和度测试（pulse oximetry，PO）等。相对于感觉测试的方法，血流测试方法所得到的信息为客观数据，不需要患者描述主观的感受。Karayilmaz等［9］比较了LDF、PO和EPT 3种方法测试牙髓活力的效果，结果显示，EPT灵敏度较高，PO特异度较高，而LDF的灵敏度和特异度均优于EPT和PO，均达到1.0。Mainkar等［10］对文献Meta分析后指出，LDF和PO是准确的牙髓活力测试方法，热测试则是最不准确的方法，EPT在测试活髓牙时灵敏度较高（0.93），而测试死髓牙则灵敏度较低（0.72）。冷测试的灵敏度在死髓牙和活髓牙的测试中，准确度为中等。Alghaithy等［11］对评价牙髓活力测试法的文献进行综述后认为，LDF是判断牙髓活力最准确的测试方法，除了直接进行牙髓组织学检查之外，其可作为衡量牙髓活力的金标准。但LDF也有局限性，其成本相对较高，检测时需要使用固定设备，变色牙、周围组织（如牙龈）的血流可能对结果产生影响。目前尚无一种方法可完全准确地判断牙髓活力［12］。
2 根管治疗的时机与方法
2. 1 根管治疗的时机 一般情况下，受累牙已无牙髓活力，且根端无骨质覆盖，则牙髓无法保留。囊肿边缘的活髓牙，即牙根未暴露于囊腔的牙，则可尝试保留活髓［13］。一般于术前1 d或手术当日完成根管治疗。
2. 1. 1 术前根管治疗 一些研究表明，根尖真性囊肿必须行手术彻底刮除才能治愈，因为囊肿独立于根管系统之外。但近年来的研究表明，根尖表面的结缔组织-上皮层才是决定囊肿性质及演变的关键。囊肿能自行变小或消失，取决于周围结缔组织的病理状态，而来源于根管系统的感染通过根管治疗消除之后，囊肿自然会变小甚至消失［14-15］。因此，根据牙髓活力测试结果（牙髓活力丧失）行根管治疗术，可能使囊肿自行消失，或者更有利于开窗引流的成骨。有学者通过长期随访根管治疗后的受累牙发现，受累牙的根尖方和根侧方均出现完全愈合［15］。而CBCT显示，病源牙根管治疗后，囊肿导致的骨缺损出现重建，同时临床症状也明显减轻［16］。有学者认为，较大型的颌骨囊肿在开窗减压术前，牙齿多完全暴露于囊腔中，牙根周围牙槽骨全部吸收，根尖处牙髓神经失去了骨质覆盖，因此牙髓活力无法恢复［17］，此类受累牙在二期囊肿刮除术前需行根管治疗。而另有研究发现，袋形术后随着囊腔缩小，初诊影像检查显示突入病变内的牙根被新骨包饶［18-19］，二期手术前不需根管治疗，因此能保存一部分牙的牙髓活力。
2. 1. 2 术后根管治疗 对于小型颌骨囊肿，牙根侧壁或少部分根尖位于囊肿内的患牙，如术前牙髓活力测试存在活力，可保存活髓观察，术后密切随访。一部分活髓牙术后牙髓活力丧失，特别是术前牙髓活力减退的患牙，术后牙髓活力可能进一步减退至无活力。有文献报道，绝大多数的囊肿边缘受累的活髓牙能很好地适应术后的颌骨恢复性变化，术后牙髓活力丧失发生率约为6.5%［13］。术后无活力的患牙，则需补充根管治疗。
2. 2 根管治疗的方法 根管治疗的方法中，可采用一次性根管治疗术或多次法根管治疗术，两者的疗效无显著差异［20］。但如受累牙根尖无明显炎症，无主观症状，特别是多颗受累牙需要根管治疗时，一次性根管治疗术可减少患者就诊次数，减轻多次法根管治疗产生的术后疼痛和感染、肿胀等并发症。
2. 2. 1 根管预备 根管预备的方法均已比较成熟，根管预备的器械亦不断完善。临床中常用的机用ProTaper镍钛锉是经典的根管预备器械，但使用时需要不断更换型号，增加临床操作时间，而采用单支锉预备可提高根管预备的效率。循环往复运动的单支锉根管预备系统，如Reciproc、WaveOne、连续旋转运动的OneShape镍钛锉、可根据压力自适应调节运动方式的TFA等，均可减少椅旁操作时间，且在清理根管内坏死物的同时，保持根管原始的形态并尽可能地保持根尖孔的部位［21-23］。但没有一种根管预备系统可预备到根管的每个区域，特别是根尖区的预备，因此大量反复的根管冲洗（化学冲洗）也很重要，机械预备与化学冲洗配合，才可能达到更好的根管预备效果。
2. 2. 2 根管充填 根管充填的方法主要有冷牙胶侧方加压法和热牙胶充填法，此外还有单尖法根管充填技术。大量的文献均表明，热牙胶充填较冷牙胶表现出更完整、更致密的充填效果，特别是对于C型根管或弯曲复杂的根管，以及根尖部位的充填，都有显著的临床效果。而与冷牙胶侧方加压法和热牙胶充填相比，单尖法根管充填的操作用时少、效率较高；在根尖封闭性能方面，单尖法更优于冷牙胶侧方加压法［24］。完善的根管充填，还需要辅助根管封闭剂，如AH-Plus、iRoot-SP、矿物三氧化物凝聚体（MTA）等。对于颌骨牙源性囊肿的受累牙处理，牙根的根尖封闭与术后的成功率有显著的联系，特别是根尖孔开放的病例，MTA可促进根尖孔周围牙骨质等的生长、再生牙周纤维，以利于更好地达到封闭根尖的目的。作为根管封闭剂，iRoot-SP比AH-Plus和MTA有更强的牙本质小管穿透能力［25］。通过研究iRoot-SP与MTA对巨噬细胞的作用发现，这两种材料均有很好的生物相容性［26］。另外，根管封闭剂的抗菌性能会影响最终根管治疗的成功率。Torabinejad等［27］研究了不同的根尖封闭剂对兼性厌氧菌和严格厌氧菌的抗菌效果发现，MTA只对某些兼性厌氧菌有抗菌效果，而氧化锌等却对这两类细菌均有抑制作用。但MTA相比其他根尖封闭材料，对于白色念珠菌、粪肠球菌、绿脓杆菌等均有较好的抗菌效果［28-29］。而iRoot系列则对牙髓卟啉单胞菌、粪肠球菌有抑制作用［30］。
3 根尖切除术
对于牙根突入囊腔的受累牙，且已完成根管治疗，应在囊肿刮除术同期行根尖切除术（图2）。目前，根尖切除术常采用显微镜、放大镜、显微器械、超声工作尖以及生物相容性好的根充填材料（iRoot BP、MTA）等，可显著提高手术效果，特别是对于根管治疗失败的病例，其成功率约为88.4%［31］。颌骨牙源性囊肿的受累牙行根尖切除的目的是为了达到良好的根尖封闭以阻止根管内细菌及其代谢产物通过根尖孔进入根尖周组织，或是根尖周的感染逆行进入根管系统。
3. 1 显微根尖切除术 在颌骨牙源性囊肿术中行显微根尖切除术，局部少量去骨，根尖切除，牙根探查，根尖预备，根尖充填，甚至可在显微镜下进行切口的微创缝合。通过显微镜，不仅可检查出根尖区是否存在无法通过根尖切除解决的裂隙或遗留的侧支根管等问题，还可使根尖预备和根尖充填更精密，达到更良好的根尖封闭效果。
3. 2 根尖切除方法、切除的长度和角度 传统的根尖切除方法，是采用高速涡轮手机截根。目前有学者采用激光进行截根，可减少断面玷污层和裂隙的产生。如显微根尖切除与激光处理牙根断面结合，术后愈合效果也较传统根尖切除更好［32］。
关于根尖切除的长度，目前尚无一致的意见，但一般切除的范围是3 mm左右。有文献提出根尖切除的长度至少在3 mm以上，才能彻底去除98%的根尖分歧和93%的侧支根管［33］。也有学者提出，根尖切除如采用垂直于牙长轴的方法截根，截根长度只需1 mm即可达到无根管微渗漏；如截根角度与牙长轴呈30 ~ 45°角时，截根长度则应为2 mm才能防止根管微渗漏［34］。实施显微根尖切除术时主张截根角度垂直于牙长轴［33］。但也应注意，截根长度越大，则冠根比越大，术后受累牙作为修复用基牙的稳定性也就越差［35］。
3. 3 根尖倒充填术 根尖倒充填可保持和形成良好的根尖封闭，特别是有一些特殊情况，如根管充填物与根管壁之间存在间隙、遗漏根管、根管欠填、复杂的根尖解剖结构，通过生物材料进行根尖封闭，可隔绝根管系统与牙周组织及囊肿刮除后的骨腔交通。
以往根尖倒充填术的充填材料有银汞合金、玻璃离子等，而MTA、iRoot BP和Biodentine（BD）等是近来应用较多的新材料。银汞合金目前临床上已较少使用。体外实验证实MTA有良好的组织相容性，还可刺激根尖周组织再生［36］。长时间的随访证明新型生物充填材料（MTA等）根尖倒充填的成功率可达86.4% ~ 95.6%［37］。根尖切除术并行根尖倒充填的临床研究发现，相比玻璃离子，MTA和BD都具有更少的根尖微渗漏发生率［38］；而iRoot BP与MTA均可促进根尖周硬组织的再生，炎症刺激反应较轻［39］。目前认为，MTA是最理想的根尖倒充填材料，但也有操作时间较长、花费较高、可能会引起牙变色等缺点。而iRoot BP、BD作为新型材料，其远期疗效有待进一步研究。
4 结语
颌骨牙源性囊肿的受累牙，目前的处理策略是尽量采用保守治疗。与常规X线检查相比， CBCT可更精确地判断受累牙与囊腔的关系。牙髓活力测试常用的是电活力测试，而金标准则是激光多普勒血流测试。可保存活髓的受累牙，不要求囊肿刮除术前常规根管治疗。无法保存活髓的受累牙，采用一次性根管治疗术，可减少术前等待的时间。根管预备中，单支锉根管预备系统可节省操作时间，但也仍需结合有效的化学冲洗才能达到彻底清理根管的目的。热牙胶根管充填结合良好的根管封闭剂，可达到较好的根管封闭效果。根尖切除术的视野有限，操作精确度要求较高，采用显微根尖切除术并结合生物相容性好的根尖倒充填材料，形成较好的根尖封闭环境，有利于术后骨创的愈合。
参考文献 略
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