失眠的病因病机与治法

原创 水火既济知未病 水火既济知未病 2021-09-16

失眠多以饮食不节、七情内伤、劳逸失调、病后体虚等为主要病因，其涉及的脏腑为心脾肝胆肾，其病机总属阴阳营卫失和，阳盛阴衰，阴阳失交，或为阴虚不能纳阳，或为阳盛不得人阴。正如《灵枢·大惑论》：“卫气不得人于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得人于阴则阴气虚，故目不瞑矣"。失 眠的辨证论治是指根据临床表现进行相应的辨证分析，施以具有中医特色的个体化治疗方法。失眠病性大体可分为虚实两端。《景岳全书·不寐》所述：“不寐 证虽病有不一，然唯知邪正二宇则尽之矣……有邪者 多实证，无邪者多虚证”。

一、失眠分为以下七类

（一）、肝火上扰证

1、症状：不寐多梦，其则彻夜不眠，性情急躁易怒，伴 头犖头胀，目赤耳鸣，口干口苦，便秘尿赤，不思饮食，舌红苔黄，脉弦数。

2、辨证论治：七情过极，不得宜发，郁而化火，内灼肝 阴，相火妄动，内扰肝血，上扰心神，故而失眠。《成方 便读》：“夫肝藏魂，有相火内寄。烦自心生，心火动则 相火随之。内火扰乱，则魂无所归。”《症因脉治·内伤不得卧》论述：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血所伤。肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣“。在治疗上应以疏肝泻火、调理气血，使肝体柔和，疏泄调达，相火不致妄动，心神得以安定，才能从根本上治疗失眠。

（二）、痰热上扰证

1、症状：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，厌食吞酸，头重目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

2、辨证论治：素有痰湿之人，由于长期湿气的藴结， 不得消散，郁久化热，痰浊宿食，壅遏于中，积而生热，痰浊蒙蔽清阳，痰热上扰心神而致。《景岳全书·不寐》 云“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，痰郁而致不眠者多矣。"《证治要诀·不寐》云：“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”在治疗上应以涤痰化湿，清热安神为基本治则。

（三）、心脾两虚证

1、症状：不易入睡，多梦易醒，心悸、健忘、头晕目眩，神疲食少，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌质淡，脉细无力。

2、辨证论治：《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之 官，神明出焉”；《灵枢·邪客》谓：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，病位多责之于心。而心神的安定需要气血的调养，如果心脾亏虚，气血生化无源，血不养心，心神失养，气血亏虚，不能上奉于心，清阳不 升，脑失所养就会产生失眠，在治疗上应以调理心脾，补益气血，才能保证心神的安定。

（四）、心肾不交证

1、症状：心烦不眠，人睡困难，心悸多梦，头晕、耳鸣、健忘，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

2、辨证论治：肾精亏耗，髄海空虚，肾中阴精不足，无 以上养心阳，滋养心阴，而致心阳独亢，心火上扰心神，难以入睡，心神不安。在治疗上应滋阴淸心降火，引火归元，心肾既济，心神安定。

（五）、心胆气虚证

1、症状:虚烦不寐,多梦易醒,触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力,小便清长,舌淡，脉弦细。

2、辨证论治：心胆虚怯，心神失养则不安，胆气不足 则志不宁，心胆气虚，神魂不安，在治疗上应以益气安神，镇惊定志。

（六）、气滞血瘀证

1、症状：难以人睡、多梦、早醒，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，汚质淡红，苔薄白，脉弦，心胸满闷，隐痛阵作痛无定处，遇情志不遂时诱发或加剧，苔薄或薄腻，脉细弦。

2、辨证论治：王淸任在（医林改错》中指出“失眠一证乃气血凝滞”肝气郁结，气机不舒，情志抑郁，气机不畅，胸阳失展，气机郁滞加重。在治疗应以调理气机，活血化瘀、安神定志为原则进行治疗。

（七）、胃气不和证

1、症状：失眠多梦，呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，苔厚腻，脉滑实。

2、辨证论治：《素问·逆调论》引《下经》云：“胃不和则卧不安”。食滞内阻，浊气上逆，脾失健运，气机受阻，食滞于中，升降失常，传导失司，食滞内停。在治疗上应以调理脾胃，安神宁心为主。

二、治疗原则

在补虚泻实，调整脏腑气血阴阳的基础上辅以安神定志是本病的基本治疗方法。实证宜泻其有余，如疏肝解郁，降火涤痰，消导和中。虚证宜补其不足，如益气养血，健脾、补肝、益肾。实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证，虚实夹杂者，治宜攻补兼施。安神定志法的使用要结合临床，分别选用养血安神、镇惊安神、清心安神等具体治法，并注意配合精神治疗，以消除紧张焦虑，保持精神舒畅。

三、分证论治

（一）、心火偏亢

1、症状：心烦不寐，躁扰不宁，怔忡，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉细数。

2、治法：清心泻火，宁心安神。

3、方药：朱砂安神丸。

4、方解：方中朱砂性寒可胜热，重镇安神；黄连清心泻火除烦；生地、当归滋阴养血，养阴以配阳。可加黄芩、山栀、连翘，加强本方清心泻火之功。本方宜改丸为汤，朱砂用少量冲服。

若胸中懊侬，胸闷泛恶，加豆豉、竹茹，宜通胸中郁火；若便秘溲赤，加大黄、淡竹叶、琥珀，引火下行，以安心神。

（二）、肝郁化火

1、症状：急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

2、治法：清肝泻火，镇心安神。

3、方药：龙胆泻肝汤。

4、方解：方用龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火，木通、车前子利小便而清热，柴胡疏肝解郁,当归、生地养血 滋阴柔肝；甘草和中。可加朱茯神、生龙骨、生牡蛎镇心安神。若胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金 以疏肝解郁。

（三）、痰热内扰

1、症状：不寐，胸闷心烦，泛恶，嗳气，伴有头重目眩，口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。

2、治法：清化痰热，和中安神。

3、方药：黄连温胆汤。

4、方解：方中半夏、陈皮、竹茹化痰降逆I茯苓健脾化痰，枳实理气和胃降逆；黄连清心泻火。

若心悸动甚，惊惕不安，加珍珠母、朱砂以镇惊安神定志。

若实热顽痰内扰，经久不寐，或彻夜不寐，大便秘结者，可用礞石滚痰丸降火泻热，逐痰安神。

（四）、胃气失和

1、症状：不寐，脘腹胀满，胸闷暖气，嗳腐吞酸，大便不爽，舌苔腻，脉滑。治法：和胃化滞，宁心安神。

2、方药：保和丸。

3、方解：方中山楂、神曲助消化，消食滞；半夏、陈皮、茯苓降逆和胃；莱菔子消失导滞；连翘散食滞所致的郁热。可加远志、柏子仁、夜交藤以宁心安神。

（五）、阴虚火旺

1、症状：心烦不寐，心悸不安，腰酸足软，伴头晕，耳鸣，健忘，遗精，口干津少，五心烦热，舌红 少苔，脉细而数。

2、治法：滋阴降火，清心安神。

3、方药：六味地黄丸合黄连阿胶汤。

4、方解：六味地黄丸滋补肾阴；黄连、黄芩直折心火；芍药、阿胶、鸡子黄滋养阴血。两方共奏滋阴降火之效。若心烦心悸，梦遗失精，可加肉桂引火归元，与黄连共用即为交泰丸以交通心肾，则心神可安。

（六）、心脾两虚

1、症状：多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，伴有四肢倦怠，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

2、治法：补益心脾，养心安神。

3、方药：归脾汤。

4、方解：方用人参、白术、黄芪、甘草益气健脾；当归补血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香行气健脾，使全方补而不滞。若心血不足，加熟地、芍药、阿胶以养；心血；失眠较重，加五味子、柏子仁有助养心宁神，或力腋交藤、合欢皮、龙骨、牡蛎以镇静安神。若脘闷、纳呆、苔腻，加半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾理气化痰。

若产后虚烦不寐，形体消瘦，面色觥白，易疲劳，舌淡，脉细弱，或老人夜寐早醒而无虚烦之证，多属气血不足，治宜养血安神，亦可用归脾汤合酸枣仁汤。

（七）、心胆气虚

1、症状：心烦不寐，多梦易醒，胆怯心悸，触事易惊，伴有气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。

2、治法：益气镇惊，安神定志。

3、方药：安神定志丸合酸枣仁汤。

4、方解：前方重于镇惊安神，后方偏于养血清热除烦，合用则益心胆之气，清心胆之虚热而定惊，安神宁心。方中人参益心胆之气，茯苓、茯神、远志化痰宁心，龙齿、石菖蒲镇惊开窍宁神，酸枣仁养肝、安神、宁心；知母泻热除烦；川芎调血安神。若心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂。

四、转归预后

失眠一病除部分病程短，病情单纯者治疗收效较快外，大多属病程较长，病情复杂，治疗难以速效，而且病因不除或治疗失当，易使病情更加复杂。属心脾两虚证者，如饮食不当；或过用滋腻之晶, 易致脾虚加重，化源不足，气血更虚，又食滞内停，往往导致虚实错杂。

五、结语

失眠多为情志所伤，久病体虚，饮食不节，劳逸失度等引起阴阳失调，阳不人阴而发；病。病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾。病性有虚实之分，且虚多实少。其实证者，多因心火偏亢，肝郁化火，痰热内扰，胃气失和，引起心神不安所致，治当清心泻火，清肝泻火，清化痰热，和中导滞，佐以 安神宁心，常用朱砂安神丸、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、保和丸等。其虚证者，多由阴虚火旺，心脾两 虚，心胆气虚引起心神失养所致，治当滋阴降火，补益心脾，益气镇惊，佐以养心安神，常用六味地黄 丸合黄连阿胶汤、归脾汤、安神定志丸合酸枣仁汤等。

中医治疗失眠，一定要辨证准确，对证确定 治则，再根据治则进行选方用药，进行君臣佐使的调配，施药于病患，方可达到药到病除、立杆见影的效果，充分体现出中医辨证论治的特色；中医治疗失眠从整体上进行调理，通过调整天人的关系和人体自身各脏 腑的关系以达到根治失眠的目的，体现出了中医整体 思想的精髓。