问诊分析（2021.9.22）：两肺12处磨玻璃结节已经随访7年，该手术了吗？
前言：肺多发磨玻璃结节的处理是个非常棘手的问题！外科难以完全解决；一直随访又顾虑重重；消融等其他局部治疗过多病灶同样创伤不小，而且不容易取得病理依据；靶向治疗或化疗也无法持续终生；免疫治疗能给多发磨玻璃结节患者带来春天吗？我们如果纠结于磨玻璃结节是肺癌，它终将转移致命，那么心态就崩了！各种治疗方法层出不穷，都想大显身手。但若我们撇开恶性肿瘤的概念，跳出来，只谈风险高低，那么临床最常见的肺多发磨玻璃结节其实都是低风险的，就像今天要分享的这个病例，已经7年了，也没什么变化！谁知道会不会变化呢？也许永远不会，也许将来会，我们只要在结节进展有风险后再来处理，而且像这样多达12处，“谁冒头打谁”，其他的理都不用理它，又有什么关系呢？用治疗晚期癌症的方法来处理极期惰性的以磨玻璃结节为表现的早期肺癌，我个人觉得也可能是荒唐的！不管免疫、化疗还是靶向。
网络问诊的病友，我们来分享下她的情况：
首先对病友如此关注和信任我深表谢意！患者的信任与支持是鼓励我们医生前行最大的动力源泉。看着做了16次CT有点多了，但其实反过来想，正常单位体检一年做一次CT，7年也7次了，她有这么多结节，16次不算多，说明病友心态其实挺好的，不是网络问诊中许多特别焦虑的肺结节病友的样子。这总体上就已经是正确对待肺结节的态度。下面我们来看她的肺结节，其中较为明显的有4处，我们分别标注为ABCD结节，其他的过小过淡，我们不另行标注，也不展现不几视角，只出示下横断面的样子：
A病灶：
影像呈现：
横断面示病灶是纯磨玻璃结节，瘤肺边界清楚，没有实性成分，表面略不平，似杨梅样，约略大于1厘米
冠状面示病灶淡磨玻璃结节，有细小血管穿行，轮廓清楚
矢状位见病灶磨玻璃密度，有微小血管穿行，瘤肺边界清楚
性质分析：
首先7年了的纯磨玻璃结节是低危结节！其次病理类型从影像上看，不典型增生不像，密度要更低点，原位腺癌一般密度要比这略高，但病灶较大时密度低也可以原位腺癌的，微浸润性腺癌也不能除外，浸润性腺癌的贴壁型一般恶性征要再明显一点。所以应该以原位腺癌或微浸润性腺癌可能性较大些。
处理建议：
可谨慎随访，作为主病灶之一，若随访出现实性成分，鉴于位置不错，可单孔楔形切除。
B病灶：
影像呈现：
横断面示病灶磨玻璃结节，有点状高密度，轮廓非常清楚，大小约在7毫米 左右，部分边缘似见细小毛刺，但不确切。
冠状位示病灶密度较高，有细小血管进入，边缘不是异常光滑的那种良性结节的样子
矢状位见病灶密度略高，有点状高密度及血管进入
性质分析：
首先是低风险结节！其实从影像看病理类型考虑大概率是原位腺癌。不能完全除外微浸润性腺癌。因为不典型增生密度没这么高，浸润性腺癌如果贴壁型密度也比这低一点，病灶又小，且多年没什么进展，也不大可能是实体或微乳头等其他亚型的浸润性腺癌。
处理建议：
可随访，作为主病灶之一（从密度看似乎这个才是两肺的主病灶，但从大小看不是）如果病灶进展，位置不是非常适合楔切，但定位后仍可能可以进行楔行切除。
C病灶：
影像呈现：
横断面示上叶淡磨玻璃结节，虽然边界不清，但因持续存在，且总体上看病灶是圆形或类圆形的，而且聚在一块，轮廓相对较清，也应该是肿瘤范畴的结节
冠状位示淡磨玻璃结节，轮廓较清
矢状位示淡磨玻璃结节，轮廓相对较清，但具体的边不清晰
性质分析：
从密度来看，还没达原位腺癌，而是以非典型增生可能性大些，或者只是慢性炎位肺泡上皮增生。还不至于更危险级别的性质。
处理建议：
可继续随访。若进展因位置也还好，定位后可楔形切除（与病灶A可同期楔形切除，如果其中之一进展后要手术了的话）。
D病灶：
影像呈现：
横断面示病灶是磨玻璃结节，密度较低，边缘部分更低，瘤肺边界欠清，但因整体轮廓还是较清楚的，所以仍是肿瘤范畴的结节，大小在1.2-1.5厘米之间。似见微小血管进入病灶或穿行（桔色箭头）
冠状位显示密度低，轮廓较清，具体接触面边缘不清
矢状位见淡磨玻璃结节，密度甚低，但感觉有收缩力（紫色箭头示似乎有毛刺样），感觉病灶有向中间收缩的趋势，仍考虑是肿瘤范畴的
性质分析：
首先是低风险结节。其实从影像看病理，应该以原位腺癌可能性较大，因为虽然密度低，但范围较大，我们的经验是范围广的淡磨玻璃结节容易是原位腺癌，若是亚厘米的又淡，则容易是不典型增生。
处理建议：
可随访。若进展，由于病灶位置相对不是很边上，而且中叶占比小，保证切缘的大楔形切除后可能留下的中叶肺组织膨胀舒展性欠佳，有可能需切中叶。但也需要到时候三维重建后再仔细考虑能否不切叶。
其他结节：
两肺多发微小极淡磨玻璃结节，考虑局部纤维增生或不典型增生。均没有风险，若没有前面4个病灶，这些结节可年度或两年常规体检复查，与正常人群一样就行。真的后续需要处理ABCD灶，也基本上不太需要考虑这些病灶的存在。因为外科干预不可能都把它们切光，况且它们不会对身体造成不适或危害。如果更薄的扫描，或AI人工智能可能会找出更多结节，但有什么意义呢？
总体建议：两肺多发磨玻璃结节，随访7年后仍没有发现发展成高危结节的病灶。当然可以继续随访，如果改年度复查一般也可以，但个人仍以为正常体检都一年一次，患者还是宜半年一次为妥。如果有结节进展，特别是出现实性密度的成分，可以手术干预处理进展的结节，也可顺带同侧的较大结了一并楔切。平时该干嘛干嘛，但建议戒烟、注意呼吸功能锻炼，乐观开朗，少去空气不佳的场所。
对于肺结节，还是那句建议：不焦虑、不放任、长随访、适干预！