【综述】同侧股骨颈伴股骨粗隆间骨折的治疗进展
股骨颈和股骨粗隆间骨折是股骨近端骨折中最常见的两种类型，传统上认为这两类骨折出现于同侧的情况比较罕见，国内外文献中大多以报道形式出现，但近年来，其发生率日趋上升，在临床上已不罕见。Kyle等在一项研究发现此类骨折占所有股骨粗隆间骨折的8%。国外一项单中心回顾性队列研究显示同侧股骨颈伴股骨粗隆间骨折的发生率占股骨近端骨折的1.3%，占所有股骨近端关节囊外骨折的2.1%。根据解剖位置、病理机制、治疗方案的不同，股骨近端骨折常被分为关节囊内（股骨颈头下型及经颈型骨折）及关节囊外骨折（包括股骨颈基底型、股骨粗隆间及粗隆下骨折）；囊外骨折发生于松质骨，因其血供丰富，骨折极少出现不愈合；而囊内骨折常损伤滋养股骨头的终末血管，因此不愈合率较高。近年来临床上对此类骨折的诊治已取得了一定的进展，但在选择内固定治疗的方式上尚未形成一致意见，笔者归纳总结了近年来同侧股骨颈伴股骨粗隆间骨折在诊断流程、损伤机制、及手术治疗方式等方面的研究进展，以期为规范化治疗提供依据，报道如下。
1同侧股骨颈伴股骨粗隆间骨折的诊断
股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折是股骨近端骨折中最常见的两种类型，但2种骨折出现于同侧的情况比较少见，目前应用较广泛的髋部骨折分型中均未涉及这类骨折，因此临床骨科医师容易在临床工作中出现误诊或漏诊，常将其误诊为复杂的股骨粗隆间骨折，而忽视了股骨颈骨折部分，盲目地进行治疗可能会造成内固定失败、骨折不愈合甚至患者死亡等不良后果。因此，高质量且详尽的术前检查应包括骨盆及患侧髋部正侧位X线片，患侧髋部的CT及其三维重建。对于65岁以上的老年人群，应常规将此类骨折纳入考虑范围，对X线片及CT影像进行详细分析，避免遗漏重要的骨折线，完备的术前检查将有助于术前计划的制定，并为手术的顺利进行奠定良好的基础。
2同侧股骨颈伴股骨粗隆间骨折损伤机制及骨折特点
股骨近端因其特殊解剖结构，极易发生骨折，老年人同侧股骨颈伴股骨粗隆间骨折属于骨质疏松型骨折，多由低能量损伤（摔倒）所致，年轻人则多由高能量暴力如高处坠落、车祸、意外伤害等造成。Loupasis等认为骨折的发生机制上存在明确的先后顺序，当股骨颈撞击髋臼时，由于髋部受到过度的屈曲外旋作用力，将首先发生股骨颈部的骨折，若暴力所产生的能量未能被完全吸收，则进一步传导至粗隆部，造成粗隆间骨折。也有其他学者认为，长期应力集中造成的骨质疲劳是骨折发生的重要因素。股骨颈伴股骨粗隆间骨折的类型复杂多变，其中股骨颈骨折多为基底型，而粗隆间骨折常表现为伴有移位的粉碎性骨折。国外也有其他文献报道股骨颈骨折多无移位或仅轻度移位，股骨粗隆间骨折常表现为稳定骨折（AO/OTA31-A1型）。股骨粗隆间骨折属于关节囊外骨折，囊外为松质骨，血运丰富，不愈合率低。股骨颈骨折大多属于关节囊内骨折，由于囊内骨质主要由终末血管提供血运，缺少侧支循环，因此，囊内骨折特别是有移位的骨折，一旦损伤股骨头的血供，术后很可能出现骨不连或股骨头坏死等并发症。
3手术治疗方式
动力髋螺钉（DHS）内固定治疗DHS
拉力螺钉的滑动加压作用可以使骨折端之间相互嵌压，增加骨折端的稳定性，促进骨折愈合。但因骨折端骨质吸收造成的拉力螺钉过度外移滑动却是DHS内固定失效的主要原因，当拉力螺钉过度滑动超过10mm或股骨干直径1/3时将会引起患侧肢体短缩，造成肢体外展无力，骨盆平衡丢失，并增加潜在的粗隆部撞击风险引起术后疼痛。Kyle等发现，即使拉力螺钉的位置完全符合尖顶距（TAD）要求也无法避免拉力螺钉过度滑动的发生，且内固定的失败率与骨折的粉碎程度及骨折端塌陷程度成正比。另外，粗隆部骨折不愈合这一罕见并发症也时有发生，可能原因在于拉力螺钉完全退钉后失去对骨折端的加压作用，或由于合并股骨颈骨折造成粗隆部血供不足引起。当拉力螺钉完全滑出时，螺钉头部将与滑动套筒形成稳定的刚性结构，阻止其进一步滑动，如果此时头颈部骨块与骨折远端前内侧皮质未能形成有效的支撑关系，拉力螺钉头部将进一步从股骨头穿出从而造成内固定失败。Baumgaertner等发现对于不稳定股骨粗隆间骨折，DHS拉力螺钉的切出率高达13%。使用较短的滑动套筒将允许拉力螺钉进行更多的滑动，可以有效减少螺钉切出的发生率并降低骨折不愈合的风险，但股骨颈的过度短缩将极大影响术后髋关节的功能恢复。从广义上讲，DHS的外侧钢板也是张力带的一种形式，因此其对内侧结构的完整性有着较高的要求，在同侧股骨颈伴股骨粗隆间骨折中，患者后内侧骨质结构常受到破坏，股骨距结构常不连续，无法起到有效支撑作用，压应力不能沿股骨距传导，遂集中于钢板及螺钉处，因此经常发生断板、断钉，造成内固定失败。Kyle等使用DHS治疗此类患者29例，其中20例得到随访，内固定失败率为25%，总体而言使用DHS治疗此类骨折难以获得满意效果。
股骨近端锁定钢板（LCP）内固定治疗
LCP整体结构相当于内固定支架，其螺钉孔带有螺纹，可将钢板与螺钉紧密结合为一个整体，并不依靠钢板与骨面之间的摩擦力，因此术中无需剥离骨膜，可采用微创技术，最大程度地减少手术对局部血运的破坏，起到“生物学钢板的作用”。钢板近端的锁定孔可根据股骨颈具体位置与3枚空心钉联合应用，起到固定股骨颈的作用。由于锁定钢板具有良好的成角稳定性，即使骨折端未达到解剖复位，通过对骨折块的多角度螺钉锁定，可提供比传统松质骨螺钉更好的把持力，拥有良好的抗切出及防退钉效果，可以有效维持骨折端稳定性。钢板近端多角度的螺钉设计可使其均匀承受应力，避免了股骨头、颈处应力集中引起的切割、松动现象，特别适合粗隆间粉碎性骨折或骨质疏松患者。但由于LCP是偏心钉板结构，其抗剪切功能稍差于髓内系统，不能早期下地，且术中失血量较大，适用于年轻、身体条件较好的患者。窦庆寅等研究证实，在股骨颈经颈型伴同侧股骨粗隆间Evans-Jensen Ⅲ型骨折模型中，LCP组骨折端承受的应力分布均为对骨折愈合有利的压应力，并且其各项生物力学性能均优于DHS、PFNA内固定，相同应力下骨折断端张开角亦明显小于其他两组。关鹏飞采用LCP治疗此类患者11例，其中9例获得临床愈合，2例出现骨折不愈合或股骨头坏死。
股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定治疗
PFNA是治疗股骨粗隆间骨折的一种新型固定材料和手术技术，其髓内固定的结构设计较钉板系统更符合人体力学，具有较强的抗剪切能力。手术采用微创方式，切口小，术中出血少，减少了对骨折端血运的破坏，降低了骨折不愈合的风险。在入钉过程中，螺旋刀片的加压作用使周围骨质密度得到加强，减少了骨质丢失，将螺旋刀片与周围骨质更好地锚定在一起，不易发生退钉、松动等情况。对于外侧壁不完整的骨折，近侧粗大的髓内钉轴杆能对股骨头颈骨块提供外侧支撑作用，阻挡头颈骨块的外移塌陷，维持股骨颈长度。由于具有良好的生物力学结构，PFNA术后可以进行早期功能锻炼，有效减少了术后并发症的发生。贺建军在研究中发现：接受PFNA内固定的患者骨折愈合时间及术后髋关节功能评分均优于LCP内固定患者。吕向伟在研究中发现，接受PFNA内固定的患者在术后并发症发生率、骨折愈合效果及术后髋关节功能评分均优于DHS内固定患者。由于髓内钉入钉点常位于骨折间隙周围，在扩髓及插入髓内钉过程中容易造成骨折端间隙加大甚至劈裂。另外，螺旋刀片敲入过程中对头颈骨块的冲击力量过大亦可使骨折端之间的距离进一步加大，而螺旋刀片加压作用弱于拉力螺钉，无法通过加压消灭骨折间隙，较大骨折间隙将严重影响骨折端的稳定性，增加骨折愈合的时间，甚至造成骨折不愈合，因此PFNA内固定对骨折端的复位及稳定性有着较高的要求。吴伟等采用PFNA治疗7例此类骨折，其中5例获得临床愈合，1例出现骨不连，1例出现内固定松动及骨折移位。在头下型及经颈型股骨颈骨折中，由于头颈骨块骨质较硬，若骨折端复位后稳定性较差加上螺旋刀片敲入过程中受力不当，则更易引起头颈骨块移位，造成股骨头血供的进一步破坏，股骨头坏死概率将大大增加，因此对于这两型骨折需谨慎使用PFNA技术。
人工股骨头置换术
对于股骨颈显著移位高龄老年患者，内固定术后可能引起骨折不愈合、股骨头坏死等并发症，髋关节置换不失为一种有效的治疗方法。徐勇强等对18例老年患者切除股骨头后采用加长型股骨柄进行人工股骨头置换术，并使用直径2.0mm克氏针及捆扎带重建股骨粗隆部，因股骨粗隆部所受应力较小，术后1周左右即能下地，粗隆部骨折均得到一期愈合，平均愈合时间5.2（3~10）个月，1年后随访均未见假体脱位、松动等并发症，患者髋关节功能恢复情况满意。采用人工股骨头置换术常规易行，利于早期下地活动，降低了坠积性肺炎、褥疮等术后并发症的发生率，但对于年轻患者，股骨头的保留至关重要。
4围手术期处理
与其他髋部骨折类似，如果拟行手术治疗，应尽快进行常规化验检查，评估患者手术耐受能力，在患者全身状况允许的情况下，应争取在48h甚至24h内完成手术，早期手术可以显著降低患者死亡率，麻醉科医生应尽早介入患者病情评估，及时与骨科医生沟通，制定麻醉方案。术后应常规进行深呼吸练习预防肺部并发症，按压小腿肚以排除深静脉血栓，并指导患者于床上活动，鼓励患者在辅助器具的帮助下下床行走。肌力恢复对于行走至关重要，因此需要通过步态训练重点加强外展肌群及股四头肌的功能恢复，此后逐渐进行直腿抬高、髋外展及提踵训练。早期起床活动对患者的整体健康状况非常重要，能降低肺部并发症、深静脉血栓和压疮的危险，促进患者精神状态的恢复。国外一项前瞻性单盲研究显示髋部骨折患者术后立即给予渐进式力量训练不会增加骨折相关的疼痛，且对患肢力量及移动功能的恢复有很大裨益。因此需要加强对患者的术后康复宣教工作使患者摆脱对于活动患肢的恐惧感，促使患者早期接受功能训练，以期达到最佳的手术效果。
5总结与展望
随着我国老龄化及交通运输业的发展，同侧股骨颈伴股骨粗隆间骨折的发生率明显呈上升趋势。手术是目前临床上主要的治疗手段，手术方式包括内固定和髋关节置换。对于股骨颈明显移位的老年患者，采用人工髋关节置换可有效规避骨折不愈合及股骨头坏死的风险。内固定主要包括DHS、LCP、PFNA，DHS因拉力螺钉退钉、切出，钢板断裂造成内固定失败率较高，临床上已较少使用，股骨近端LCP及PFNA近年来已逐渐成为临床上治疗该类骨折主流的内固定方式，PFNA操作简便，固定可靠，适用于大部分同侧股骨颈伴股骨粗隆间骨折，但入钉过程中造成骨折再移位的风险较大，对复位的稳定性有较高的要求。对于移位明显的股骨颈经颈型或头下型骨折的患者，采用股骨近端LCP可减少对股骨颈血供的破坏，降低股骨头坏死及骨折不愈合的风险，较之PFNA或许是更好的选择。目前临床上对于手术方式的选择仍主要基于临床经验，随着对同侧股骨颈伴股骨粗隆间骨折研究的深入，相信在不久的将来，有望制定出一套手术治疗的定量标准，可以针对患者的个体化情况进行精准治疗。
参考文献（略）
——全文刊登于《中国骨与关节损伤杂志》2020年2月第35卷第2期