糖尿病，你想知道的都在这里。（二）
一、治疗原则
糖尿病的治疗应遵循原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标。
糖尿病
二、治疗目标
2型糖尿病的综合治疗包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板控制体重和改善生活方式等。对健康状态差的糖尿病患者，可以酌情放宽控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。 中国2型糖尿病综合控制目标
指标 目标值
血糖( mmol/L)
空腹 4.4~7.0
非空腹 < 10.0
糖化血红蛋白(%) <7.0
血压(mmHg) < 130/80
总胆固醇( mmol/L) <4.5
高密度脂蛋白胆固醇( mmol/L)
男性 > 1.0
女性 >1.3
甘油三酯( mmol/L) <1.7
低密度脂蛋白胆固醇( mmol/L)
未合并动脉粥样硬化性心血管疾病 <2.6
合并动脉粥样硬化性心血管疾病 <1.8
体重指数'(kg/m2) <24.0
注:为毛细血管血糖;体重指数( BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2);1 mmHg=0.133 kPa。
三、生活方式的干预
对已确诊的糖尿病患者，立即启动并坚持生活方式干预，如下：
内容 目标
控制体重 超重/肥胖b患者减重的目标是3-6个月减轻体重5%~10%。消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。
合理膳食 供给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求。膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%-65%;由脂肪提供的能量应占总能量的20%~30%;肾功能正常的糖尿病患者，蛋白质的摄入量可占供能比的15%~20%，保证优质蛋白质比例超过三分之一。
适量运动 成人2型糖尿病患者每周至少150min(如每周运动5 d,每次30 min)中等强度(50%~70%最大心率,运动时有点用力,心跳和呼吸加快但不急促)有氧运动(如快走，骑车、打太极拳等);应增加日常身体活动，减少坐姿时间。血糖控制极差且伴有急性并发症或严重慢性并发症时，不应采取运动治疗。
戒烟、限酒 科学戒烟，避免被动吸烟。不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。女性一天饮酒的酒精量不超过15g*,男性不超过25g。每周不超过2次。
限盐 食盐摄入量限制在每天6g以内。
心理平衡 减轻精神压力 ，保持心情愉悦。
四、药物治疗
糖尿病
(一)启动药物治疗的时机
生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预。如果单纯生活方式干预不能使血精控制达标，再开始药物治疗。
(二)药物治疗的注意事项
1.在药物治疗前应根据药品说明书进行紧急审查。
2.不同类型的药物可2种或3种联用。同一类药物应避免同时使用。
3.在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育,特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。
4.降糖药物应用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者。
(三)降糖药物的选择
1.二甲双胍，是2型糖尿病患者的基础用药。如无禁忌证且能耐受药物者，一甲双胍应贯穿药物治疗的全程。
药理作用:减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。
主要不良反应:胃肠道反应。
禁忌证:双胍类药物禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性> 132.6 umol/L( 1.5 mg/dl)，女性>123.8 μmol/L(1.4 mg/dl)或估算的肾小球滤过率<45 ml/m、肝功能不全、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍。
2.胰岛素促泌剂:胰岛素促泌剂包括磺脲类和格列奈类药物。
药理作用:促进胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。
主要不良反应:低血糖和体重增加。
禁忌证:已明确诊断的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒、感染外伤、重大手术等应激情况,严重肝肾功能不全对该类药物过敏或有严重不良反应者等。
3.α糖苷酶抑制剂:
药理作用:抑制碳水化合物在小肠上部的吸收。
主要不良反应:胃肠道反应如腹胀、排气等。
禁忌证:有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、患有由于肠胀气可能恶化的疾患(如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡)者、对该类药物过敏者等。
4.噻唑烷二酮类药物:
药理作用:增加机体对胰岛素作用的敏感性。
主要不良反应:体重增加和水肿;增加骨折和心力衰竭发生的风险。
禁忌证:有心力衰竭(心功能分级II级以上)、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者。
5.胰岛素:胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。
根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。
根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物。分类:根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物
胰岛素的起始治疗:2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，若血糖仍未达到控制目标，应及时起始胰岛素治疗。2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素，每日1次胰岛素治疗者往往需要联合应用口服降糖药。
对于HbA1c>9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期2周至3个月)胰岛素强化治疗。
6. 其他:其他降糖药物如二肽基肽酶抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂等。
(四)药物治疗方案
2型糖尿病的治疗应根据病情等综合因素进行个体化处理。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗,2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择Q-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗血糖仍未达标，则可进行二联治疗,加用胰岛素促泌剂、a-糖苷酶抑制剂、TZDs胰岛素等。三联治疗:上述不同机制的降糖药物可以3种药物联合使用。如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂。
（五）综合干预管理
2型糖尿病患者除降糖治疗外，还应综合控制血压、血脂和抗血小板治疗。
(一)降压治疗
降压目标:一般糖尿病合并高血压者降压目标应低于130/80 mmHg ;
糖尿病伴严重冠心病或年龄在65-80岁的老年患者，可采取相对宽松的降压目标值，控制在140/90 mmHg以下;
80岁以上患者或有严重慢性疾病(如需要长期护理，慢性疾病终末期者，血压可控制在150/90 mmHg以下。
启动药物治疗时机:糖尿病患者的血压≥140/90mmHg者可考虑开始药物降压治疗。
血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并可以采取联合治疗方案。
药物选择:5类降压药物血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂均可用于糖尿病患者,其中ACEI或ARB为首选药物。
(二)调脂治疗
调脂目标:推荐降低LDL-C作为首要目标,非HDL-C为次要目标。
LDL-C目标值:有明确动脉粥样硬化性心血管疾病病史患者LDL-C<1.8 mmol/L,无ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.6 mmol/L。
药物选择:临床首选他汀类药物。起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若TC水平不能达标，可与其他调脂药物联合使用。为了预防急性胰腺炎，空腹TG>5.7 mmol/L者首先使用降低TG的药物。
(三)抗血小板治疗
阿司匹林(75~100mg/d)作为一.级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括:年龄≥50岁，而且合并至少1项主要危险因素(早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿)。糖尿病合并ASCVD者需要应用阿司匹林(75~150mg/d)作为级预防;阿司匹林过敏的ASCVD患者，需要应用氯吡格雷(75 mg/d)作为二级预防。
（六）糖尿病急性并发症的识别与处理
1. 低血糖
低血糖的识别:如糖尿病患者出现交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗等)或中枢神经系统症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)时应考虑低血糖的可能，及时监测血糖。
诊断标准:糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就属低血糖范畴。
处理:血糖≤3.9mmol/L即需要补充葡萄糖或含糖食物。
意识清楚者给予口服15~20 g糖类食品(葡萄糖为佳);
意识障碍者给予50%葡萄糖溶液20~40ml静脉注射。每15分钟监测血糖1次。如血糖仍≤3.9mmol/L,再给予15~20g葡萄糖口服或50%葡萄糖溶液20~40ml静脉注射;如血糖在3.9 mmol/L以上,但距离下一次就餐时间在1 h以上,给予含淀粉或蛋白质食物;如血糖≤3.0mmol/L,继续给子50%葡萄糖溶液60ml静脉注射。
2. 糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性昏迷
临床上糖尿病患者如出现原因不明的恶心、呕吐、腹痛、酸中毒、脱水、休克、神志改变、昏迷，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味)、血压低而尿量多者，且血糖≥16.7 mmol/L,应考虑高血糖危象。糖尿病酮症酸中毒治疗见下一篇文章。