肠内营养支持期间经饲管给药的注意事项
费燕，陈尚瑜，林秀丽
解放军第一七五医院
厦门大学附属东南医院
肠内营养（EN）具有符合生理、并发症少、价格低等优势，成为临床上存在营养不良或营养风险患者首选的营养支持方式。但在危重症患者中，常需通过饲管接受口服制剂和药物的治疗，而经饲管给药由于物理、药理、药剂等因素常导致不良事件的发生，如饲管堵塞、药物毒性、胃肠道刺激作用增强、药动学或药效学改变等【1】，影响患者的临床结局。以下我们对EN支持期间管饲药物的相关注意事项进行探讨。
1 经EN管给药致不良事件的主要因素分析
1.1 置管方式与输注部位
EN管饲途径根据置管方式，分为鼻胃肠管和各类胃肠造口；根据EN输注部位分为胃、空肠/十二指肠置管。一般饲管需越过Trietz韧带到达空肠【2】。EN支持＜4周时，采用经鼻置管，而需接受4周以上EN治疗的患者，则选择胃肠造口。经EN饲管给药导致的不良事件中，饲管堵塞最为常见。其发生与饲管大小、长度密切相关。成人空肠造口术使用的套针一般在8～16F，长而细的饲管最易造成堵塞。同时，饲管到达的部位对药物的药动学、生物利用度、不良反应等也有重要影响。如口服药多数在胃内溶解，若患者为空肠置管，则改变了药物正常的释放过程，从而影响生物利用度。而有些只有在酸性环境中才能溶解被较好吸收的药物，通过空肠饲管给药也可能无效。相反，对酸不稳定的药物，则可能增加其药效或毒性【3】。
1.2 药物相关因素
包括药物剂型、黏度、刺激性、pH和药理作用等。固体药物和较浓的混悬液或颗粒物较大的液体制剂易造成堵管，特别是糖浆剂与营养液混合后可立即结块，并造成黏附，堵管发生率更高。以下几种剂型的药物经EN管饲可能引发不良事件：①缓释片剂或胶囊剂，研碎或拆分之后研碎，均使其缓慢释放机制受到破坏，导致血药浓度瞬间升高，初始的药效增强和（或）不良反应增加，而给药间隔期内则可能失去药效，影响病情的稳定控制；②肠溶衣片是小肠内释放的剂型，以避免遇酸破坏，影响药效或避免药物对胃产生刺激。药物研碎后经胃管管饲，失去了对胃的保护作用，导致药效降低；③口含或舌下吸收剂型药物经饲管给药常达不到疗效。另外，临床上也常用注射剂型药物经饲管给药，往往导致药物的损失，影响疗效。此外，药物本身的性质，如刺激性、pH值、药理作用等也会发生不良事件，如氯化钾等对胃肠道刺激较大，经饲管给药，可能加重消化道不良反应的发生。还有一些药物如华法林，可与EN制剂中含有的维生素K发生拮抗，使其抗凝作用受到抑制。
1.3 EN制剂因素
不同EN制剂对管饲药物的影响有所不同。EN制剂根据蛋白的来源分为整蛋白型和要素型，含完整蛋白质尤其是酪蛋白或大豆蛋白的制剂，当暴露于酸、盐、乙醇环境时会发生凝固、结块、变性。而含水解蛋白和游离氨基酸的要素型EN制剂则不易发生结构和形态的改变。富含膳食纤维的EN制剂能减慢糖的吸收，控制血糖水平，但较为黏稠，流动性差，与酸性药物相遇时易形成凝胶，增加饲管堵塞的风险。此外，营养液的成分和特性对胃肠道活力的影响也不同。输注高脂肪、高蛋白、高黏度的EN制剂时，由于对胃排空速率的影响，使经胃管管饲药物的吸收减少，也使一些对酸不稳定的药物，暴露于胃酸的时间延长，破坏作用增加，生物利用度降低【3-5】。通过空肠饲管给药，药物虽受到营养液对胃排空的影响较小，但若营养液渗透浓度较高或进入小肠过快，引起腹泻等不良反应，缩短了营养液通过小肠的时间，同样可能使药物的吸收降低。
1.4 给药和冲管方式
不正确的给药和冲管方式，也会增加经饲管给药不良事件的发生率，特别是将药物与EN制剂混合后给药更易导致饲管堵塞、药物与营养液发生不良反应。而给药前未将残留在管壁上的营养液冲洗干净，也可导致药物与营养物质在饲管中混合，导致生物利用度降低。此外，盲目选择果汁等酸性液体冲洗饲管，常可引起营养液结块和药物性质变化，造成堵管、药效改变等。
1.5 其他
除了以上因素外，EN液输注速度慢、输注长时间，使管腔内壁变粗糙，导致营养液挂壁；在管道的同一处使用加热棒，造成营养液凝固、药物变性等，也会增加饲管给药后堵管和药物与营养液不良反应的产生。
2 经饲管给药的注意事项
2.1 基本原则
由于经饲管给药存在饲管堵塞以及EN制剂与药物的不良反应等问题，许多接受EN管饲的患者若允许口服药物都应尽量选择口服用药，除非一些严格要求“不能经口进食”的患者。
2.2 合理选择药物
患者经饲管给药应尽量采用液体制剂，最好避免使用易引起饲管堵塞的糖浆。必须管饲固体制剂时，应选择研碎后管饲对药效和不良反应影响较小的普通片剂或胶囊剂。缓释片剂或胶囊剂、肠溶衣片、口含片、舌下片等不宜管饲。若经空肠管给药可将肠溶制剂粉碎后注入，只有当饲管内径及末端端口足够大时，才考虑使用。对注射剂型除了某些电解质溶液外，一般不宜管饲。对采用空肠管的管饲患者，不宜选用需在胃部发挥局部作用或只有在酸性环境中才能溶解吸收的药物，以免延误治疗。
2.3 掌握正确的给药和冲管方法
正确的给药和冲管方法对有效地避免或减少经饲管给药的不良事件至关重要。一般情况下，除了氯化钠、氯化钾等电解质外，不应将药物直接与营养液混合管饲，应在营养液输注间隙或先停止营养液的输注再饲药，并在饲药前后用温水冲洗饲管。正确的给药和冲管方法是将普通片剂或胶囊剂研碎或去除胶囊后，溶解于约30ml温水中。液体制剂直接抽吸，黏滞性较大的液体，可适当稀释，使之较易通过管路，避免在管内过多残留。给药前后用约37℃的温水20～30ml冲洗饲管。一次给予多种药物时，每给一种药物前后都应用至少5ml温水冲管，尤其注意不要将多种口服药物给药前研磨后混合注入饲管，否则可能产生相互作用和配伍禁忌，增加不良事件发生的风险【4-5】。对胃肠有刺激或高渗性药物经空肠管给药时，应用30～60ml水将药物稀释，并将其分成小剂量，间隔2h，多次给药，以减少高渗性腹泻的发生率。
2.4 堵塞后妥善处置
经饲管给药一旦发生堵塞，应采用20ml约40℃的温水脉冲式冲管，以解除堵塞【6】。在大多数情况下，水是最适合冲洗饲管的液体。若发现导致堵塞的确切原因，特别是堵塞物的溶解度和pH明确时，可选择碳酸氢钠溶液【7】、活化的胰酶制剂以及专门用于疏通营养管的含多种酶、缓冲液和抗菌制剂的液体可能更为有效【8】。
2.5 权衡给药前后暂停EN管饲的时间
当EN支持疗法的患者经饲管给药时，应暂停EN管饲。为避免导致患者营养支持的不足，要根据不同的给药途径、不同药物或营养制剂，采取不同的处置方法。如氟喹诺酮类药物与营养液同时使用，可影响生物利用度，在给药前后1～2h暂停输注营养液可有效避免。应用华法林治疗的患者，在开始或停止EN支持时注意检测相关凝血指标，并加强监测。管饲酸性的糖浆制剂时，必须暂停EN管饲。在输注高能量密度、高脂肪、高黏度的EN制剂时，要注意其对胃排空速率的影响，影响给药的药效时可暂停EN支持。对治疗窗较窄的药物，如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、地高辛等，在EN支持期间经饲管给药时，应加强血药浓度监测。同时密切关注患者的体征、症状变化。必要时，调整药物剂量或暂停EN管饲。
参考文献
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原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23:189-190.