小肠内营养与胃内营养对呼吸机相关性肺炎影响的荟萃分析

吴华炼，张霞，陈淼，王绪

耀，付成琴，张鑫，权明桃

遵义医学院、遵义医学院附属医院重症医学科

　　目的：系统评价经小肠内营养和胃内营养对呼吸机相关性肺炎（VAP）的影响。

　　方法：计算机检索数据库Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE、ISI、CBM、VIP、CNKI和WanFangData，搜集从建库至2015年2月关于胃内营养与小肠内营养对VAP随机对照试验（RCT），并对纳入研究的参考文献进行手工检索。由2名研究者独立进行文献质量评价和资料提取，采用RevMan5.3软件进行荟萃分析，使用GRADEpro3.6.1软件对结果证据进行评价分级。

　　结果：纳入8个英文和9个中文RCT共1241例患者。荟萃分析结果显示，两组患者VAP的患病率（RR=0.55，95%CI：0.46～0.67，P＜0.00001）、机械通气时间（MD=-3.69，95%CI：-5.98～-1.41，P=0.002）和入住ICU天数（MD=-2.89，95%CI：-5.00～-0.78，P=0.007）差异均有显著性统计学意义，而ICU病死率（（RR=0.99，95%CI：0.74～1.33，P=0.95）则无统计学差异。漏斗图显示，纳入研究文献无发表偏倚，VAP患病率，ICU病死率结果证据质量为高证据等级，机械通气时间，入住ICU天数结果证据质量为中等级。

　　结论：证据表明，小肠内营养与胃内营养相比，能降低VAP的患病率，缩短机械通气时间和入住ICU的天数，而对病死率则无影响。

　　呼吸机相关性肺炎（VAP）是指建立人工气道进行机械通气48h后或撤机、拔管48h内发生的肺炎（1）。据报道，重症监护室（ICU）患者VAP的患病率为6%～52%（2）。VAP不仅会延长患者机械通气时间（MVT）和入住ICU天数，甚至还会导致患者死亡（3-9）。早期营养支持是危重症患者重要的治疗手段（10-13），但危重症患者往往存在胃肠动力不足，若早期给予营养会存在胃潴留、胃-食管反流、误吸等风险（14-22）。选择恰当的肠内营养（EN）途径对降低并发症，促进患者康复具有重要的意义（23）。小肠内营养因跨越了幽门，将会减少胃潴留和胃-食管反流，从而降低误吸风险。但小肠营养能否降低VAP的发生率仍存在争议。以下我们对小肠内营养和胃内营养对VAP随机对照试验进行荟萃分析，以探讨小肠内营养能否减低VAP的患病率。

　　1　资料和方法

　　1.1　检索策略

　　计算机检索数据库Cochrane Library、PUBMED、EMBASE、ISI、CBM、VIP、CNKI和WanFangData中关于胃内营养与小肠内营养对VAP随机对照试验（RCT），并对纳入研究的参考文献进行手工检索。检索时间从各数据库建库起至2015年2月止。英文检索策略：（post-pyloric or trans-pyloric or duoden or jejun or nasojejun or nasoduoden or small bowel）and（feed or nutrition）and（ventilator-associated pneumonia or ventilator associated pneumonia or VAP）。中文检索词为呼吸机相关性肺炎、营养、肠内营养、鼻肠管营养和胃管营养。

　　1.2　方法

　　纳入标准：①研究类型：RCT，语种限中文和英文。②研究对象：成人机械通气，且需进行EN支持的患者，性别和种族不限。③干预措施：小肠内营养包括十二指肠、空肠、回肠的营养。④对照措施：胃内营养。⑤结局指标：主要指标有VAP患病率；次要指标有机械通气时间、入住ICU天数和ICU病死率。剔除标准：①重复报告文献；②数据无法提取的文献。

　　1.3　质量评价和资料提取

　　根据Cochrane偏移风险评估工具进行质量评价，由2名研究者使用统一的资料提取表独立进行资料提取，若在资料提取中出现分歧，由2名研究者经讨论决定或交由第三名研究者裁决。提取资料内容包括：①一般信息：编号、第一作者、发表年代、文献题目、患者总数、研究设计类型、研究地点、国家、试验组和对照组。②研究数据和结果：VAP定义、VAP诊断标准、VAP患病率、机械通气时间、入住ICU天数和ICU病死率。

　　1.4　统计学方法

　　采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件对筛选文献荟萃分析。二分类变量采用比值比（RR）及其95%可信区间（CI）为效应统计量，连续性变量采用均数差（MD）为分析统计量，各效应均以95%CI表示。异质性检验采用卡方检验及I2检验。当P≤0.1，I2＞50%时表明异质性明显，采用随机效应模型进行荟萃分析。当P＞0.1，I2≤50%时表明异质性检验结果不明显，采用固定效应模型进行荟萃分析。

　　1.5　GRADE证据评价

　　基于系统评价结果，采用GRADEprofiler3.6.1软件对证据进行分级。证据质量分级如下：①高质量：进一步研究不可能改变该疗效评估结果的可信度；②中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果。③低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变。④极低质量：任何疗效评估结果均很不确定。

　　2　结果

　　2.1　文献检索结果

　　经数据库检索获得467篇文献，经其他资源补充文献获得2篇，共469篇。使用EndNotX7.1文献管理软件进行管理，剔除重复文献后共276篇。阅读标题初筛后共86篇，阅读摘要剔除52篇，阅读全文剔除17篇，最终纳入17篇RCT进行荟萃分析，见图1。

　　2.2　偏移风险评估

　　基于原始研究的随机序列产生，分配隐藏，研究者、受试者施盲，结果评价盲法、结果数据完整性、选择报告及其他偏倚进行质量评价，分为高风险、不清楚、低风险。红色（－）为高风险；绿色（＋）为低风险；黄色（？）为不清楚，见图2。

　　2.3　纳入文献与研究的基本特征

　　见表1。

　　2.4　荟萃分析结果

　　2.4.1　VAP患病率

　　纳入荟萃分析的17个RCT均报道了VAP患病率共1241例患者，小肠营养组611例，胃内营养组630例。17个RCT异质性不明显（I2=4%，P=0.41），因此，合并效应量RR采用固定效应模型。结果显示，两组患者VAP患病率差异有显著性统计学意义（RR=0.55，95%CI：0.46～0.67，P＜0.00001），见图3。

　　2.4.2　机械通气时间

　　10个RCT报道了MVT共721例患者，小肠内营养组374例，胃内营养组347例。10个RCT异质性明显（I2=86%，P＜0.00001），因此，合并效应量MD采用随机效应模型。结果显示，两组患者MVT差异有显著性统计学意义（MD=-3.69，95%CI：-5.98～-1.41，P=0.002），见图4。

　　2.4.3　入住ICU天数

　　10个RCT报道了入住ICU天数共834例患者，其中小肠内营养组411例，胃内营养组423例。10个RCT异质性明显（I2=90%，P＜0.00001），因此，合并效应量MD采用随机效应模型。结果显示，两组患者入住ICU天数差异有显著性统计学意义（MD=-2.89，95%CI：-5.00～-0.78，P=0.007），见图5。

　　2.4.4　ICU病死率

　　5个RCT报道了ICU病死率共438例患者，其中小肠内营养组214例，胃内营养组224例。5个RCT异质性不明显（I2=0%，P=0.95），因此，合并RR效应量采用固定效应模型。结果显示，两组患者ICU病死率的差异无统计学意义（RR=0.99，95%CI：0.63～1.56，P=0.95），见图6。

　　2.5　漏斗图分析

　　以VAP患病率做漏斗图，结果显示漏斗图左右基本对称，说明纳入研究文献发表偏倚可能性小，见图7。

　　2.6　GRADE结果证据评价

　　本研究有4个主要结局，其中VAP患病率和ICU病死率结果证据质量为高等级证据；机械通气时间和入住ICU天数结果证据质量为中等级证据，见表2。

　　3　讨论

　　使用呼吸机在提高危重症患者救治成功率的同时，也会导致一些相关并发症，影响ICU患者的康复。据报道，VAP在ICU医院感染中位居第一位（4）。导致VAP发生的原因包括人工气道维护、口腔清洁、误吸和胃潴留等（2）。其中，胃内反流所致误吸是VAP发生的重要因素之一。不同的EN途径对胃内反流、误吸有不同影响。常用的EN途径有经胃内营养和小肠内营养。有研究认为，小肠内营养可减少误吸，降低VAP的患病率（21）。也有研究认为，胃内营养与小肠内营养对VAP的发生率无统计学差异（22）。欧洲肠外肠内营养学会也不推荐经小肠内营养作为首选（23）。为此，我们对机械通气患者EN途径对VAP影响进行了系统评价。

　　本研究共纳入17篇RCT文献共1241例患者，小肠营养组611例，胃内营养组630例。荟萃分析结果显示，与胃内营养比，小肠内营养能明显降低VAP的患病率。其原因可能与以下因素有关：①机械通气患者由于气管插管后失去了正常的吞咽生理功能，使用镇静镇痛治疗和活动受限可导致胃肠蠕动功能降低，胃排空延迟，经鼻胃内置管后，贲门括约肌不能完全收缩（39）。一旦胃内积气和积液达到一定体积，患者体位不当时，胃-食管便会形成一个开放通道，胃内容物便会通过口咽部坠入下呼吸道，引发VAP。②小肠营养是将营养液直接送入小肠，小肠的紧张性收缩可使管腔保持一定的形状，维持一定的压力；分节运动使食糜与消化液充分混合，促进消化和吸收；肠蠕动将食糜向远端推送，避免小肠内食物反流，从而减少误吸的发生。在纳入的17篇文献中，有16篇报道小肠内营养预防VAP较胃内营养有效，另1篇文献（22）结果认为两组并无差异，进一步分析原因发现，该研究的胃内营养组对胃功能不全的患者均给予止吐药物和促胃动力药物干预，可能减少了胃内营养组患者误吸的发生率，从而使两组患者VAP发生率无统计学差异。

　　在纳入的分析文献中，有10个RCT报道了机械通气时间和入住ICU天数，结果显示两组患者的差异均有显著性统计学意义。5个RCT报道了ICU病死率，结果显示差异无统计学意义。这与Deane等（40）研究的结果不一致，可能与患者APACHEⅡ评分、GCS评分、SOFA评分、患者年龄、感染程度，疾病状况、营养液的成分以及量不同等有关。

　　本研究严格按照Cochane偏移风险评估工具质量评价后纳入文献，由于中文文献质量较低，存在发表偏倚可能。本研究由于纳入的研究文献时间跨度大（1999年至2013年），各个RCT对VAP的诊断标准不统一，各个RCT对小肠营养管的置入方法、留置位置不同以及纳入患者病种不同，各研究间存在异质性可能，影响所得研究结果。由于小肠内营养可减少胃潴留、误吸等并发症，因此，对机械通气的危重症患者，在无禁忌证（如肠道手术、肠梗阻、肠麻痹等），且需长期使用EN的患者，可优先选择使用小肠内营养。

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原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(1):27-33.

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