骨科精读 | 骨折的最佳手术时机你选的对吗？一次学过瘾！
不同的骨折部位，手术的时机各有不同，要根据患者的身体状况、骨折部位的肿胀程度及身体其他部位伴随的损伤情况进行判断，但是具体如何把握呢？
（一）整体治疗的优先顺序
挽救生命（重要脏器优先）
保存肢体（血管神经优先）
尽量保存关节
筋骨并重
重建功能
（二）损伤控制理论
骨折的治疗分三个阶段
1）制动
2）创伤恢复
3）骨折的固定
（三）骨折的手术时机
1）开放性骨折、血管神经损伤：急诊手术。
2）闭合性骨折：限期手术。
①、切开复位内固定越早越好(6h内实施)
②、3 ～7d：会增加ARDS等并发症的发生
③、7～10d：内分泌反应减少
④、超过2周：手术难度增加，术后功能降低
3）陈旧性骨折、骨折畸形愈合、骨折不愈合：择期手术。
（四）骨折限期手术适应症的相关因素
1）损伤部位（股骨颈，手舟骨，距骨等）；
2）周围解剖关系（骨折伴随血管/神经损伤）；
3）病理生理学环境（胫骨近端，中段，远端的环境）；
4）损伤机制、暴力大小、方向、作用点；
5）骨折分类、移位程度。
（五）新鲜骨折（外伤＜2w）的手术时机
1）越早越好（6h之内，股骨颈骨折/髋关节脱位）。
2）48h之内（老年髋部骨折）。
3）3-7天，可增加脂肪栓塞、ARDS等风险。
4）7-10天，炎症反应减轻，肿胀消退（大部分骨折）。
5）2周以上，软组织条件恢复的高能骨折。
超过2周，局部初步形成纤维连接，手术难度增加，解剖复位可能性下降，术后关节功能欠佳。
（六）各部位骨折的手术时机
（1）躯干骨折
1）脊柱骨折/脱位
生命体征平稳，骨折移位较大，有神经症状，应紧急手术；
最迟1周之内。
2）骨盆骨折
30min，三个决定：
开放性骨折，立即止血；
骨盆制动（10-15min）；
观察10-15min，血流动力不稳定，能否手术？
血流动力学稳定，在7天内手术？
3）髋臼骨折（伤后5-7天）
人体最大的负重关节，精确复位可达到关节的最佳匹配，确保正常力学性能；
影像学移位程度大，不匹配＞2mm--手术；
髋关节脱位，髋臼后壁骨折并股骨头骨折，复位后关节仍然不稳，或关节腔有游离骨块--手术。
并发症：异位骨化18-90％；股骨头坏死3-9％
（2）肩胛带骨折
1）锁骨骨折
当骨折块伤及锁骨下动、静脉和臂丛神经时，一致认为是严重的并发症，应立即手术。
2）肩胛骨骨折
在2周之后手术，困难程度翻番。
（3）上肢骨折
1）肱骨近端骨折
脱位伤及腋神经、血管等，或者由于肱二头肌长头腱卡压无法复位，立即手术。
2）肱骨干骨折
合并桡神经损伤者，应立即手术。
常规手术应避免医源性损伤桡神经。
3）肱骨远端骨折
骨筋膜室综合征，立即减压。
前臂三大神经，肘血管损伤均可以探查。
4）复杂肘关节骨折（尺骨鹰嘴，桡骨头）
伤后1周内手术
2周后手术-骨化性肌炎
术后尽量不要肘关节制动，制动不超过2周。
5）前臂骨折（尺骨，桡骨，或双骨折）
闭合或开放性骨折均争取伤后6-8h完成。
手术后延，尺骨-桡骨骨桥形成风险概率高。
6）桡骨远端骨折
绝大部分骨折可以手法复位制动。
关节面粉碎，塌陷者应手术。
如果伤后拇长伸肌腱卡压，正中神经损伤者，应立即手术。
7）手部骨折
无论闭合或开放性骨折，均应早期复位内固定。
合并神经，血管，肌腱损伤，紧急手术。
（4）下肢骨折
1）股骨近端（股骨头，颈，转子部位）
＜65岁，内固定；＞65岁，关节置换。
患者全身情况稳定，应早期内固定。
内固定方式很多，如DHS，pfna等。
2）股骨干骨折
可以急诊做，也可以根据情况限期做。
多发伤，髓内钉，可能发生脂肪栓塞-肺栓。
3）股骨远端骨折
开放性骨折，伤及腘动脉，坐骨神经，紧急手术，超膝关节外支架。
单纯闭合骨折，内固定：钢板或逆行髓内钉。
4）髌骨骨折
全身情况稳定，局部皮肤条件好，可以立即手术。
5）胫骨近端骨折（平台）
确定损伤机制，暴力损伤程度。
排除骨筋膜室综合征及血管，神经损伤。
高能量损伤，皮肤软组织条件差的，应延期手术。
6）胫腓骨干骨折
皮包骨，应认识软组织覆盖的重要性。
8h之内，跟骨牵引，或者石膏托。
开放性骨折首选外支架。
2周软组织条件恢复，可以改内固定。
7）胫骨远端（pilon，踝部）
pilon骨折，高能损伤，6-8h肿胀未形成，可以急诊做，手术时间＜3小时。
10-14天，分步延期手术策略。
踝部骨折手术时机同样取决于皮肤条件。
8）足部骨折（距骨，跟骨，跖骨等）
高能损伤导致的距骨骨折并脱位，建议急诊做。