可治性罕见病—朗格汉组织细胞增生症
一、疾病概述
朗格汉组织细胞增生症( Langerhans cell histiocytosis．LCH)．原称组织细胞增多症X，是一组由未成熟树突细胞活化增殖并且异常聚集为主要特征的罕见疾病。可发生于任何年龄段，以婴幼儿和儿童常见，儿童发病率约2～10/100万，男性多见，白种人发病率较其他人种高；儿童LCH患者的总体病死率约为15%，永久性后遗症发生率为30%～40%[l]。该病的发病机制尚不明确，该病为免疫系统失调导致的反应性增生还是肿瘤性一直存在争议。
二、临床特征
LCH临床表现差异较大，可长期仅表现为轻微皮疹，单一部位溶骨性损害，无明显临床进展。也可表现为多个重要脏器受累，病情进展迅速，甚至导致死亡。Haupt等[1]于2013年报道，该病最常累及脏器为骨骼(80%)，皮肤(33%)和垂体(25%)，其他累及器官主要有肝、脾、造血系统、肺部(15%)、淋巴结(5%～10%)以及中枢神经系统。
骨骼是最常见的受累器官。在大约80%的LCH患者中都存在骨损害，最常见的受累部位为颅骨(27%)，其次为大腿骨(13%)．下颌骨(11%)，骨盆(10%)，颅骨损害多可累及软脑膜，但严重的颅内受累非常罕见。常见的颅骨损害以眶周骨，颞骨（特别是乳突）为主；眶周骨病变可导致眼球凸出。乳突病变可同时出现中耳炎。
皮疹常为就诊的首发症状。皮肤的病变可表现为脂溢性、湿疹样、脓疱性和结节性皮炎等，典型皮疹为散在分布的红色丘疹伴有中央溃疡区形成，溃疡结痂后，触诊存在棘手感。单纯的皮肤受累有60%的机会可自行缓解。但需要严密的病情监测，剩下的40%可出现复发，并进展成为多系统LCH。
对于存在眶周骨、筛骨、颧骨、颞骨受累的患者，发生中枢神经系统受累的可能性(25%)要高于无受累患者。尿崩症是中枢神经系统受累的LCH患者的初期表现；在儿童中，单独出现的尿崩症和垂体增强MRI上增粗的垂体柄，最常见的诊断为LCH、生殖细胞瘤、淋巴瘤。以不明原因的尿崩症起病的LCH在临床中也并不罕见，并且几乎所有的存在尿崩症的LCH患者，均为多系统受累。
垂体前叶受累，通常表现为生长激素缺乏。大脑灰、白质的广泛受累罕见(1%)。肺部受累多发生于多系统受累患者，且儿童患者肺部受累为多。通常表现为呼吸急促、呼吸困难、咳嗽等。在肺部影像学检查中，多表现为点片状阴影及肺大疱。
血液系统受累是以血细胞计数减少为主要表现，多提示不良预后。基本都是在多系统受累病人中可见，且儿童患者，尤其是小年龄组患者中多见。血液系统受累的原因是多方面的，包括直接的骨髓受累，以及由于病理性朗格罕细胞脾脏浸润导致的脾功能亢进而引起的继发性全血细胞减少。
肝脏受累，多见于多系统受累的小年龄组儿童，多提示预后不良。可表现为低白蛋白血症，水肿，肝大，高胆红素血症等。甚至可以进展为硬化性胆管炎、肝纤维化。导致肝功能衰竭。
其中肝脏、脾脏，血液系统为危险脏器，若存在以上3种器官的其中一种受累，即诊断为高危险度。多提示预后不良。
三、诊断
LCH传统的诊断方法为，在光镜下见大量组织细胞增生，常伴有嗜酸性粒细胞，巨噬细胞、淋巴细胞，并偶伴有多核巨细胞浸润。免疫组化表现为S-100、CDla、Langerin阳性。电镜下组织细胞胞质中含有“Birbeck颗粒”是诊断LCH的“金标准”。
近年来，随着基因分子生物学的快速发展，基因检测技术的运用已经成为未来诊断LCH的发展趋势。2010年，Badalian - Very等[2]首次发现并报道了在57%的LCH息者中检测到了BRAF - V600E体细胞突变。2014年，Brown等[3]使用二代测序平台在8例LCH中检测到1例BRAF野生型病例中存在MAP2K1突变。在40例LCH病例中，基因突变率分别为BRAF突变(45%)、MAP2K1突变(27.5%)，即MAP2K1突变发生于50%的BRAF野生型LCH病例。2015年，Nelson等[4]通过有针对性的、高通量平行测序平台检测30例LCH中可能导致ERK通路活化的突变基因，结果为BRAF -V600E突变10例，ARAF突变1例，MAP2K1突变3例，MAP3K1突变3例。在LCH中这种BRAF与MAP2K1突变相互排斥的特性表明了MAPK信号通路在LCH中发挥重要的作用。因此，MAPK信号通路的功能紊乱也是辅助诊断LCH的分子生物学基础。
四、鉴别诊断
(1)窦性组织细胞增生症伴块状淋巴结肿大(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy,SHML)：SHML常表现为双侧颈部淋巴结的无痛性肿大，其发生率远较LCH为低，除颈淋巴结受累外，余处淋巴结或结外病变如皮肤、软组织和骨损害可见于40%以上的忠者，皮肤病变常为黄色或黄色瘤样变，骨病变亦为溶骨性损害，X线很难与LCH鉴别。SHML的组织学特点为组织细胞群的窦性增生，并与其他淋巴样细胞和浆细胞相混合，病变细胞缺乏典型的LC细胞核凹陷特点，且CDla抗原阴性。电镜下无Birbeck颗粒。
(2)家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(familial hemophagocytic lymphoidhistiocytosis,FHLH)：FHLH是一组以发热、全血细胞减少和肝脾大为特点的临床综合征，诊断基于骨髓、淋巴结、肝脾和脑膜病变。高三酰甘油血症、低纤维蛋白原和脑脊液中淋巴细胞增多为本病的典型改变。FHLH为常染色体隐性遗传，但不存在BRAF - V600E等MAPK信号通路上的基因突变。
(3)此症还应注意与恶性组织细胞病、急性单核细胞白血病和真性组织细胞淋巴瘤相鉴别。
五、治疗
LCH的治疗主要为联合化疗，极少数难治复发患者需要接受造血干细胞移植及器官移植治疗。
1．传统联合化疗方案
由于LCH的临床表现的多样性，常规治疗方案需针对病变的部位和范围。出于治疗目的，患者一般分为单系统LCH(SS - LCH)和多系统LCH(MS - LCH)。MS - LCH患者根据累及的器官不同，进一步分为高危型LCH(累及肝脏、脾脏和骨髓)和低危型。
SS - LCH的治疗取决于发病部位。虽然单灶性骨病变可通过刮除术有效治疗，在多灶性骨病变中需要考虑长春新碱联合泼尼松的系统性治疗方案。对于单系统皮肤受累的LCH患者的治疗包括外用氮芥，糖皮质激素和口服甲氨蝶呤；SS - LCH患者预后好，初始治疗后的无病生存率可达80%。低危LCH的治疗方案是疗程1年的VP方案（长春新碱／泼尼松）。对于高危型LCH患者，除长春新碱和泼尼松外，可再加上巯嘌呤等化疗药物。
2．挽救性治疗
约50%的LCH患者在初始治疗后复发，大多数在初治2年内重新发展成活动性病变[5]。难治复发性LCH患者出现疼痛、垂体功能低下、生长发育迟缓、听力损伤、硬化性胆管炎、退行性疾病等概率较高。因此，需要我们进行长期随访。复发取决于疾病发生部位及对化疗药物的反应。若出现疾病复发，则考虑使用阿糖胞苷、克拉屈演及氯法拉滨进行挽救性治疗。低剂量的克拉屈滨对一线化疗方案复发的患者有效，伴有器官受累的有效率为22%，不伴器官受累的有效率为62%，但只有4%的患者可在24周内缓解。中剂量的克拉屈滨对患者的疾病无进展生存率为41%[6]。大剂量的阿糖胞苷和克拉屈滨在提高患者生存率方面有效性高，但具有较大的治疗相关毒副作用。氯法拉滨是第2代的嘌呤类似物，在复发性急性髓系白血病患者中有效。一系列的病例报道中显示，氯法拉滨单药作为挽救性治疗，对克拉屈滨或阿糖胞苷无效的LCH患者有效；在11名患者中的1年无进展生存率为76%，64%的患者在治疗6个月后达到完全缓解状态。这些数据结果表明核苷类似物是有效的，疗效具有剂量依赖效应，也具有一定的毒副作用。嘌呤类似物对未成熟髓系前体细胞的识别可能用以解释其在LCH患者中的有效性[7]。
TNF-a是LCH中重要的炎症细胞因子，可以促进LC从造血千细胞的起源和增殖。TNF-a抑制剂可减少血液循环的INF-a水平，并能减少IL-6和IL-1水平。在这些药物中，沙利度胺( thalidomide)对低危型LCH患者有效[8]。另外一种TNF-a抑制剂—依那西普(etanercept)茌多系统未缓解的儿童LCH患者中取得了很好的疗效刊。然而，其有效性和安全性需要更多的临床试验进行验证。
3．骨髓移植和器官移植
造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)已经在高危型伴RO抵抗的LCH患者中施行。其中，将近50例难治复发LCH患者经HSCT治疗后获得较好的疗效。但移植相关病死率也较高[10]，是由于大剂量化疗药物的细胞毒作用还是由于移植物抗LCH效应需要进行进一步验证。一个新的治疗方案是对高危LCH患者行异基因HSCT，后行减量(reduced-intensity conditioning，RIC)的化疗方案[11]。这一方案可使降低治疗相关病死亡率，移植后生存率提高至9/11。
因为LCH患者本身的免疫抑制性，RIC-HSCT是治疗LCH的理想治疗方案，LCH患者可避免进行强化化疗或放疗。该方案需要被前瞻性试验进一步验证。晚期进行性慢性纤维化可发生在肺和肝脏（硬化性胆管炎），因LCH疾病已发展为慢性，对化疗药物不敏感，器官移植是治疗终末期肝病和肺部 疾病的有效方法，且复发率低[12]。
4．靶向治疗与个体化治疗
BRAF相MAP2K1基因突变不仅对LCH患者预后产生重大影响，它们对LCH患者的治疗也具有重要意义。BRAF抑制剂威罗非尼，已经在治疗黑色素瘤和毛细胞白血病方面展现出了其有效性。在小样本量的BRAF-V600E基因突变的LCH患者使用威罗非尼具有良好疗效[13]。MAP2K1基因突变可能与BRAF抑制剂的耐药性相关[14]。另外，MEK抑制剂，包括trametinib和selumetinib目前尚处于临床研究阶段[15]。研究表明，结合BRAF抑制剂dabrafenib和MEK抑制剂trametinib在治疗BRAF突变的黑色素瘤中比单独使用威罗非尼对提高整体生存率具有更好的疗效[16]。另有研究报道[17]，对LCH患者使用BRAF多激酶抑制剂索拉菲尼，联合伊马替尼治疗有效且安全性高。因此，由于LCH发病机制的不确定性，对LCH患者MAPK信号通路中的基因突变、免疫学因子、细胞分化不同阶段，病毒学等的检测将为LCH患者的个体化治疗提供理论依据。
六、典型病例
患儿，男，2岁，来自河北唐山，因“间断发热、腹部增大、双眼睑结节伴右耳反复渗液3月”于2014年11月就诊于我院。患者发病时（1岁2个月）出现间断发热、腹痛伴右耳反复渗液，伴有双眼睑部结节。于l岁5个月于我院就诊，眼部结节病理，诊断LCH。完善相关检查：颈部超声：甲状腺弥漫性增大，双叶内弥漫性分布低回声结节。胸部增强CT扫描：LCH累及双肺、甲状腺及胸腺、肝脏可能。腹部增强核磁共振扫描：肝脏体积增大，肝实质内多发大小不等结节状异常信号影。活检组织涂片提示BRAF(+)。病理涂片、外周血BRAF-V600E基因突变均为阴性，外周血阳性突变率为3.2%。
治疗及其转归：给予JLSG-96方案A组方案治疗3个疗程，化疗过程中患儿出现新发气胸，给予防止胸腔闭式引流管等对症处理，3个疗程完成后评估，肺部症状进行性加重，改为应用二线方案：克拉屈滨+阿糖胞苷方案化疗，治疗1个疗程后肺部症状明显好转，未再出现气胸。应用5个疗程二线方案后，脾脏正常，肝脏仍增大，且存在囊肿，后再次给予维持方案4个疗程后，脾脏再次出现增大。于2015年11月加用口服索拉菲尼150mg/(m2．d)，应用2周后出现全身皮疹，表现为红色皮疹，稍高于皮面，压之褪色，有痒感，停用索拉非尼口服5d，同时加用西替利嗪口服抗过敏治疗10 d，皮疹消失，再次口服药物后，出现手脚蜕皮，头发褪色，给予外用药物涂抹保持皮肤湿润，口服索拉非尼1个月后，复查腹部超声检查提示肝脾大小正常，口服索拉菲尼3个月后，复查腹部增强MRI扫描：肝脏较前回缩，肝上囊肿消失，脾脏正常。目前口服药物8个月，尚未复查血中BRAF-V600E结果。
另一例LCH患儿采用皮肤活检组织进行了BRAF基因V600E处的突变检测（Sanger测序），突变率为40%左右。BRAF基因编码600位氨墓酸的三联密码子由GTG编码，相应的氨基酸为Val(V)，其中GTG突变为GAT，相应的氨基酸为Glu(E)。由于此突变仅见于LCH细胞，因而表现为体细胞变异，其突变频率与LCH细胞的阳性率成正比，检测结果见下图。