肝性腹胀（不吃也胀.晚上更胀）--舒肝开肺方--王幸福
肝性腹胀---临床诊治要分清。
脘腹胀满一症临床很常见，一般可以分为实胀虚胀，寒胀热胀，大家治的比较多，常用枳壳、厚朴、香橼、佛手等一类行气导滞药就能解决。
但是临床上还有一类肝性腹胀也比较常见，用上法往往不灵，从而导致医者束手无策。
其实治疗无效，还是因为没有掌握这种腹胀的特点，诊断不清，所以治疗也不利。
一般腹胀常是饭后饱胀，不吃不胀，一吃就胀，其问题出在胃肠，故用一般行气药就能解决。
【肝性腹胀主要特点是】不吃也胀，尤其是晚上胀的明显。
实际上是肝不疏泄，气机不利。
对此种腹胀我过去治疗也是颇不得手，用遍行气药，了无过功，久治不愈，很是挠头。
后来学习了印会河老中医治疗这方面的经验，才会治这种腹胀病，而且疗效显著。现推荐给大家，下面就附上印老的原文已飨读者。
《论肝性腹胀》
综观肝性腹胀是有肝炎病史，而后出现以腹胀为主症的一种病证。
其中有的是肝痛和消化道症状已经消失，检查肝功亦基本正常，但也有的是肝功尚未恢复，肝痛和消化道症状继续存在，更有的病人，是从来未发现过肝炎，但初起即以腹胀为主，而使用中药、西药治疗腹胀，日久不见功效者（这种病例，为数不甚多，有可能患过隐性肝炎。
这种肝性腹胀的特征，一般不受饮食物的影响，即不是在饮食之后，亦同样有腹胀发生，而且这种腹胀，常常不因矢气或嗳噫而有所减轻，其症状一般以晚间为重。
肝性腹胀在现代医学上，多数是属于慢性肝炎、迁延性肝炎或早期肝硬化的阶段。肝炎初起见者不多，有时乙型肝炎亦可见之。
从中医辨证来看，往往是由于血结于肝，由肝血瘀阻而发展至气滞不行的阶段。
*有的除自觉腹胀以外，还可出现腹皮膨大，但叩之无移动性浊音，腹腔尚未积水，中医见到这种情况，一般称为“气臌”，是“水臌”（晚期肝硬化腹水期）的前期症状，失治则易生腹水。
根据笔者多年从事中医内科临床工作的长期观察，肝炎特别是无黄疸型肝炎的早期见症，最多是以肝区（右胁）定痛、压痛和肝肿等为主。
*中医一般认为这种定痛、压痛是由瘀血所造成，而肝肿则是“积症”为病，此积症乃是血瘀而起。
在这一病程阶段，笔者最常用的治疗方法，一般是以疏肝理血为主，常用的方剂是逍遥散加减法（加活血行瘀和清热解毒药物，一般不用健脾之品），疗效基本是可靠的。
*若此时失治或调治不当，则其病可以由血瘀而转生气滞，并可以因肝气横逆而干犯脾胃，故其所表现的症状重点即在于腹胀。
有的胀重在脘腹，但亦有上起胃脘胸胁，下迄少腹，同时见有胀满，甚至出现腹皮膨大者，若再治不如法或失于治疗，则病由气滞而又可转变成为水停，即气不行则水湿不行的原理，进一步发展成为水停腹中，发为臌胀（又名单腹胀），最后至于“鸡头牛腹”的“蜘蛛臌”（指头面、四肢、胸胁等部瘦小，而腹独大） 阶段，因正虚邪实，昏迷、出血等而造成死亡。
*亦有经过救治而邪消正长，水去胀除而回生者。不过病至臌胀（肝硬化晚期腹水） 阶段，就有相当一部分病人会因肝所受的破坏过大而致不救。
根据笔者对肝性腹胀的认识，结合临床治疗的实际经验，分析标本缓急，从而确认本病的病本在血，以血瘀在肝为本。
在初起肝肿、肝疼阶段，即已种下肝中瘀血的病根，故其治疗原则亦以治肝治血、活血行瘀为主（因此阶段，非关本文重点，故论治内容从略），若由血瘀在肝进而发展成为气滞于肝，则出现了腹胀为主的症状，从而可以测知本病血瘀，必然是有所加深加痼，为此，在前用方逍遥散加减的基础上，必须加强其祛瘀活血的作用。同时因为病至肝性腹胀阶段，必然是其病较初病肝炎阶段既深且久，故而加强磨化久瘀的虫类、介类药亦属势在必行。
更有一层，此病的主症已在腹胀，而腹胀的出现，又端在于气（滞气主胀，瘀血主疼），这种气滞乃由瘀血在肝所产生，它和胃肠道的滞气不同，故而一般行气、理气、下气、破气之类的药物，如木香、槟榔、青皮、陈皮、厚朴、香附、紫苏叶、紫苏梗、砂仁、豆蔻、枳实、枳壳、莱菔子等药物，根据经验，对它几乎不起作用。
从多次失败中找到的一条出路，证明这种气胀，只有从三焦这条“元气之所终始”的“气道”中加以驱除。
考三焦这一“孤府”，它上通于肺，下达膀胱，而肺乃是主周身之气的，故欲治三焦，使“气道”通畅，势不能舍开理肺气而它求。
为此，笔者想到紫菀、桔梗这两味药，在临床常用在呼吸道气郁、气闭，由气不主宣而造成气逆喘咳痰出不爽的多种疾病中，常常是行之有效的，故而笔者就选用了这两味药，作为开利肺气、以通三三焦的主要药物。并结合肝炎初起时的常用方逍遥散加减及治久瘀所习用的介类药物，于是便组成了笔者治疗肝性腹胀的“抓主症”用方，命名为舒肝开肺方，定药如下：
柴胡10g、 赤芍30g、 当归l5g、 丹参30g、 生牡蛎30g、 广郁金10g、 川棟子l2g、 桃仁10g、 土鳖虫 10g克、 紫菀10g、桔梗10g 。
*柴胡、赤芍、当归、丹参、广郁金仍守治肝治血之本。
*川棟子是泄肝气以去痛的，取气为血帅，气行则血行之意。
*桃仁破血行瘀，以泄血结。
*土鳖虫、生牡蛎，是虫、介类药物，能磨化久瘀，软坚消积，对血积深痼，尤为宜用。
紫菀、桔梗，则从治肝治血的基础上开利肺气，使三焦通利，气畅其流，从而消除腹胀。
在本方中，后两味药是不可缺的。
若因气滞而出现水停，发为臌胀者，则于本方中加入葶苈子10g、川椒目1 0g，以通利水道，使三焦发挥其另一功能——行水的通路，有时对晚期肝硬化腹水期，亦能取得效果，但治疗果的可靠性已远不如肝性腹胀的阶段。故治疗这类疾病，在抓紧战机这一问题上，还是十分必要的。 |
本方经使用多年，愈病动以百计，特总结于此，以飨同道。
总结：“肝性腹胀”系笔者于1983年根据《内经》、《难经》及古典医籍中有关论述，结合家传及多年临床经验而提出的，相当于肝炎、肝硬化的腹胀。提出治肝治血为本，治气治水为标的标本兼顾法——开肺气、利三焦、活血化瘀，在此基础上拟定“消臌汤”为基本方。
由于慢性肝炎、肝硬化没有明确的分界线，故以本药治疗多种慢性肝炎亦同样收到可喜疗效。中医认为肝为藏血之脏，西医则认为肝有类似血库的作用。可知血的出入于肝是不可少的，本品以化瘀软坚为主，活血是其前提，对促进肝血的活动和消除其活动的障碍，从理论到临床实践，都有其较高意义。
验案1：早期肝硬化腹胀
男， 45岁，患肝硬化五年，病除检有肝脾肿大，肝中等以上硬度，食道静脉由张等以外，自诉以大腹胀满最为痛苦。
历经中西医长期治疗，从未一效。
*来诊时面色晦暗，身体赢瘦，纳少便溏，精神萎靡不振。舌质青紫，苔白，脉弦细。病由肝血瘀结，气道受阻孔起，证属肝性腹胀，治宜舒肝开肺，以利三焦，方用：
柴胡10g，赤芍30g，当归15g，丹参15g，生牡蛎60g，（先下），广郁金10g，桃仁10g，土鳖虫10g，川楝子12g，桔梗10g， 紫菀10g。
本病因坚积深痼，故加重牡蛎，减丹参量，本案系进修生金汉明整理）
验案2：不明原因腹胀。
孟男，62岁。患腹胀半年余，从未发现过肝炎病史。经多方使用西药治疗（病人的儿子．即为当地西医内科大夫），无效，后又改请当地中医治疗，服过中药较长时间，腹胀有增无减。且腹皮日见增大（但无移动性浊音，未出现腹水）。
*检视前服中处方，类皆行气、破气、理气之剂，询病人两胁之部，不觉有痛感及不适，检肝、脾亦均正常大小，肝功未见异常，舌苔略腻，故初诊时即未按肝性腹胀论治，而用平陈汤（即平胃散、二陈汤的合方）加减治之，借以燥湿和胃，以畅气机，乃药入如饮白水，不效依然。
*在不得已的情况下，试以前方治肝性腹胀之方治之，令服五剂，病人来复诊时则谓：此方服后，一剂知、二剂退，五刺服毕，则病已霍然而愈。观察半年，病未复作。
打此以后，我遇有不明原因腹胀，久治不愈者；辄以此方投之，亦能收同样效果。
古道瘦马写于2013.7.31