文献推荐 | 针状切口联合聚桂醇治疗皮脂腺囊肿58例

广西医科大学

2013年硕士学位论文

负压抽吸结合局部灌注聚桂醇治疗腋臭的临床疗效观察

秦颢

【广西医科大学 2006级整形美容外科专业】

摘要：

目的：探讨负压抽吸结合局部灌注聚桂醇治疗腋臭的有效性及安全性。

方法：自2011年10月至2012年10月，应用负压抽吸结合局部灌注聚桂醇的方法对就诊于广西医科大学第一附属医院整形美容外科门诊的17例腋臭患者。术后1个月、6个月随访观察疗效，对比腋臭程度指数。

结果：

1. 术前腋臭程度指数与术后1个月腋臭程度指数比较，P<0.05，认为术前、术后1个月腋臭程度指数的差异有统计学意义，且术后1个月腋臭程度指数低于术前，说明手术有效。

2. 术前腋臭程度指数与术后6个月腋臭程度指数比较，P<0.05，认为术前、术后6个月腋臭程度指数差异有统计学意义，且术后6个月腋臭程度指数低于术前，说明手术有效。

3. 术后1个月腋臭程度指数与术后6个月腋臭程度指数比较，P>0.05，认为术后1个月与术后6个月腋臭程度指数差异无统计学意义，说明本手术效果最少可维持6个月。

4. 术后并发症：皮肤水泡3人(23.5%)；血肿0人(0.0%);皮瓣坏死0人(0.0%)；疤痕挛缩0人(0.0%)；局部感染0人(0.0%)；术后腋毛区生长均较前减少，具体：基本没有腋毛2人(11.8%)腋毛部分生长11人(64.7%);腋毛较前减少4人(23.5%)；腋毛不变0人(0.0%)。术后疤痕：不显眼12人(70.5%)；略微可见5人(29.5%)；比较明显0人(0.0%)；很明显0人(0.0%)。

5. 患者主观评价：很满意7人(41.2%)；满意8人((47.1%)；不满意2人(11.7%)；非常不满意0人(0.0%)。

结论：负压抽吸结合聚桂醇泡沫硬化剂灌注治疗腋臭是一种安全有效的手术方法。

关键词：

腋臭，负压抽吸法，泡沫硬化剂，聚桂醇

前言

腋臭又称“狐臭”，是一种常见的遗传性皮肤疾病。常见于青壮年，尤以女性多见；症状轻重不一，老年时可以减轻或消失；夏季排汗增加时加重，在我国的发病率高达6.41%[1]。腋臭虽对患者健康无碍，但往往让患者在社会生活中受到生理和心理的双重压力，影响患者的社会交往，严重者造成心理障碍，促使要求治疗者越来越多。腋臭自青春期发病，具有显著的遗传性，确切病因尚不清楚，目前业界一般认为与大汗腺分泌异常有关[2]。这些大汗腺的腺体主要分布在真皮下至浅筋膜层之间的组织里，其腺体导管开口于毛囊漏斗部.少数直接开口于表皮。因此目前最佳的手术方法是彻底去除大汗腺.由于大汗腺所在的位置，手术如果能充分去除浅筋膜以上的脂肪、汗腺、毛囊，即可以达到根治目的。

最早的腋臭根治术是切除所有腋毛区的皮肤及皮下脂肪组织，手术创伤大、切口长、恢复慢、瘫痕明显，甚至引起上肢功能障碍，现已逐步废除。随后，外科医生尝试了许多新的手术方法，如“几”字形、"S”形和双平行切开剪除法等保留腋窝的皮肤，切除皮下组织。这些方法手术效果是肯定的，虽有一定的并发症的出现，但是术后复发率相当低，术后几乎没有残留异味。尽管人们通过皮瓣的改型减小了手术疤痕的大小及长度，并且改型皮瓣后的疤痕对上肢活动影响很小，可是从美容方面来说，术后的疤痕仍比较明显，这也是其手术方法的主要缺点并逐步向微创手术方向发展[3-6]。

目前，国内外较为流行的负压抽吸治疗腋臭的方法已经得到业内人士的广泛认可，其手术创面小，并发症较轻，但是较传统外科手术切除汗腺复发率高[7]。本课题通过对单纯负压抽吸法进行改进，探讨改进后手术方法的安全性和有效性，目的在于为治疗腋臭提供一种新思路。

临床资料与方法

1 临床资料

1.1 临床资料

本组病患为2011年10月至2012年10月就诊于广西医科大学第一附属医院整形美容外科门诊的腋臭患者，共17例。其中男4例，女13例，年龄16^36岁，平均年龄26岁；均为双侧；腋下皮肤完好，未见肿物，无破溃、感染及坏死，腋毛正常。

1.2 腋臭程度的判断[8]

由于目前国际上没有明确规定判断腋臭程度的标准，我们根据Young-JinPark等制定的腋臭判断标准划分腋臭指数。我们在与患者检查和沟通时让患者时仅穿一件薄绵质汗衫，在24~25℃下判断腋臭气味的轻重程度。按0~3四个级别分，腋臭程度越高，腋臭指数及级数越高。

• 0级(腋臭指数一计0分):在任何环境和条件下腋窝部都不会散发出臭味。

• 1级(腋臭指数一计1分):仅仅在重体力活动(比如运动)后腋窝部散发出仅自己(较近距离，20厘米内)才能闻到的轻微臭味。

• 2级(腋臭指数一计2分):一般的日常活动后腋窝部发出较强烈臭味，但臭味仅在1.5米内闻出。

• 3级(腋臭指数一计3分):未活动时也散发出强烈的臭味，并且在1.5米外也可以闻到。

Young-Jin Park等认为0级和1级都是不足以达到诊断腋臭的程度，而达到了2级和3级则可以诊断为腋臭患者。因此，如果治疗后测定腋臭的程度如果为0级和1级则可认为达到了治愈;如果仍有2级或3级，则认为手术不够彻底。

本组病例直接使用腋臭等级的级数作为腋臭指数进行数据处理来判断手术疗效。本组患者腋臭程度按Young-Jin Park分级：2级6人，3级11人。

2 方法

2.1 手术方法

①沟通及准备工作:术前与患者沟通，大致描述手术过程，缓解患者紧张心理，准备手术材料。

②术前备皮、标记手术区域:清洗腋窝，剪腋毛。患者仰卧，两手外展抱头，用美兰距腋毛边缘1~1.5cm标记手术区域，。

③消毒及麻醉:用碘伏消毒腋部皮肤，铺巾，用2%的利多卡因20ml加生理盐水60ml稀释至80ml再加1:20万单位肾上腺素配成利多卡因肿胀麻醉液，在画线范围内皮下局部注射肿胀麻醉液，将肿胀液注入皮下脂肪层，直到皮肤变白，或呈桔皮样，每侧约30~5Oml。

④设计抽吸口:抽吸口定于术区的中下方，做一纵形切口，长约O.5cm。

⑤选择、固定抽吸管:以18号硬膜外穿刺针作为抽吸管，接5Oml注射器，从抽吸口皮下穿行后再使抽吸注射器形成负压，以止血钳固定。

⑥皮下抽吸、冲洗及灌注药物:将抽吸管从切口插入皮下脂肪浅层，行隧道式自下而上扇形抽吸，注意抽吸层次不能过深或过浅且要保持手法的稳定性，尽可能地吸尽皮下浅层脂肪组织和大汗腺，使其成为一皮片;至无明显内容物吸出时，先用无菌生理盐水冲洗创面2~3次，每次冲洗后将棉垫卷以滚动的方式，挤出皮下的残余血性组织液，用制备好的聚桂醇泡沫硬化剂(详见2.2泡沫硬化剂的制作方法)灌注并浸泡皮下创面约3~5min，每侧约5ml，浸泡后再次将棉垫卷以滚动的方式，挤出皮下的残余血性组织液，不留死腔，利于腋窝成形且皮瓣不易坏死。

⑦缝合及包扎:术毕切口6-0丝线缝合一针，酒精纱布敷盖，加压“8"字包扎双侧腋区。

⑧术后护理及注意事项:术区用棉垫覆盖并行“8"字绷带加压包扎，打包时避免皮肤产生皱褶，一周内不要抬高手臂，不做重活，使伤口稳定愈合，减少并发症的发生。嘱患者口服抗生素3天，保持“8"字包扎固定3天后换药，术后一周拆线。若发现腋部有轻微挛缩或渗出，可继续换药2-3天。嘱患者术后1个月及6个月复诊。

2.2 聚桂醉泡沫硬化剂的制作[9,10]方法

使用Tessari法制作泡沫：使用2个一次性塑料注射器与一个三通开关产生硬化泡沫；一个注射器内抽吸有液体硬化剂溶液，另一个注射器内抽吸有空气；两个注射器的端口与一个三通开关连接呈90°角；快速来回推送两个注射器的内含物19次，通过湍流产生泡沫。制作泡沫硬化剂的液体硬化剂和气体的推荐比例为1:4（1份液体加4份气体)。每处每个疗程的推荐最大泡沫用量为6~8ml[9]。

2.3 观察指标

通过门诊复诊、预约病房随访等方式分别随访患者术后1个月、术后6个月腋臭程度，并对患者腋臭指数及并发症(血肿、皮瓣坏死、腋毛生长、伤口裂开和皮瓣水泡等)等方面进行统计评估，随访术后1个月及6个月，6个月后患者腋下气味仍为3级或2级程度未改变视为复发。

2.4 救据处理

采用SPSS 17.0统计软件建立数据库，进行统计分析，本文数据为等级资料，假设检验采用完全随机设计多个样本比较的秩和检验：Krukai-Wallis H检验，并进一步用LSD-t检验方法进行多样本的两两比较，检验水准a=0.05。

结果

1 患者术前、术后1个月及术后6个月腋臭程度指数比较

根据腋臭指数判断腋臭程度(详见1.2)，负压抽吸结合聚桂醇组(n=17)中，随访术后1个月患者腋臭程度指数：3级0例，2级2例，1级8例，0级7例。随访术后6个月患者腋臭程度指数：3级0例，2级2例，1级9例，0级6例。对患者术前及术后腋臭指数采用SPSS 17.0统计软件包进行完全随机设计多个样本比较的秩和检验，检验水准a=0.05。（P=0.034<a）

术前、术后短期、术后长期腋臭程度分级评价不全相同(P<a)，需进一步做用LSD-t检验方法进行多样本的两两比较。三组数据两两比较：①术后1个月评价腋臭程度分级低于术前，差异有统计学意义(P<0.05);②术后6个月腋臭程度分级低于术前，差异有统计学意义(P<0.05);③术后1个月、术后6个月腋臭程度分级差异无统计学意义(P>0.05)。

综上，可得到:

1. 术前腋臭程度指数与术后1个月腋臭程度指数比较，P=0.004<0.05，可认为术前、术后1个月腋臭程度指数的差异有统计学意义，且术后1个月腋臭程度指数低于术前，说明手术有效。

2. 术前腋臭程度指数与术后6个月腋臭程度指数比较，P=0.009<0.05，可认为术前、术后6个月腋臭程度指数差异有统计学意义，且术后6个月腋臭程度指数低于术前，说明手术有效。

3. 术后1个月腋臭程度指数与术后6个月腋臭程度指数比较，P=0.763>0.05，可认为术后1个月与术后6个月腋臭程度指数差异无统计学意义，说明本手术效果最少可维持6个月。

2 患者术后其他观案

术后1周随访本组手术患者(n=17)中，外科并发症有3人：其中皮肤水泡3例无血肿、皮瓣坏死、疤痕挛缩及局部感染;并发症发生率为23.5%(见表3)。其中皮肤水泡患者换药1周内可自行吸收好转。术后6个月随访其他观察指标：①术后腋毛区生长均较前减少，具体：基本没有腋毛2人(11.8%)腋毛部分生长11人(64.7%)；腋毛较前减少4人(23.5%)；腋毛不变0人(0.0%)。②术后疤痕：基本未见12人(70.5%)；略微可见5人(29.5%)；③患者主观评价：很满意7人(41.2%)；满意8人(47.1%)；不满意2人(11.7%)。

3 讨论

1 手术治疗腋臭

腋臭确切的病因虽不是很明确，但一般认为与大汗腺的分泌功能异常有关。这些大汗腺的腺体主要分布在真皮下至浅筋膜层之间的组织里，其腺体导管开口于毛囊漏斗部，少数直接开口于表皮。因此目前最佳的手术方法是彻底去除大汗腺，由于大汗腺所在的位置，手术如果能充分去除浅筋膜以上的脂肪、汗腺、毛囊，即可以达到根治目的。

我们通过文献可以了解到，自1962年来，为了探索一种理想的治疗腋臭的方法，前人尝试了许多种外科方法。我们把这些方法归为三大类：第一类是除去(包括切除、刮除、吸出和汽化破坏等)皮下组织，而保留局部的皮肤；第二类是整块的切除腋窝顶部(主要是有腋毛生长区域)的全部皮肤及皮下组织；第三类则是介于第一类和第二类之问，即切除腋窝顶部部分的皮肤和皮下组织，并切除周围的皮下组织。治疗腋臭的手术方法很多，但没有一个统一标准的术式。目前文献报道比较多的是第一类的手术方法，但各种方法也有其各自的优缺点。

最早的外科手术方法是将腋窝部有腋毛的区域整块地连同皮肤和皮下组织切除后再直接缝合，这种方法的效果是最明显的，但腋窝部的疤痕非常明显，有时疲痕挛缩还会影响到上肢的活动。随着对腋臭认识的不断加深，人们知道腋臭发生的根本原因是由于大汗腺的功能异常引起。随后，外科医生尝试了许多新的手术方法，如“几”字形、"S”形和双平行切开剪除法等(这些方法都是保留腋窝的皮肤，切除皮下组织)。这些方法手术效果是肯定的，虽有一定的并发症的出现，但是术后复发率相当低，术后几乎没有残留异味。尽管人们通过皮瓣的改型减小了手术疤痕的大小及长度，并且改型皮瓣后的疤痕对上肢活动影响极小，可是从美容方面来说，术后的疤痕仍比较明显，这也是其手术方法的主要缺点。

早在1988年就，肿胀吸脂技术在多汗症的治疗中就已经取得了非常大的成功[11]。后来，为了减少手术并发症的出现和最大程度的减小手术后的疤痕，有人考虑把肿胀吸脂技术引入了腋臭的治疗中(即本文提到的负压抽吸法)[12]。在以往的报导中，这种方法除了复发率相对较高外，相关并发症的程度及并发症的发生率是非常低的。后来，Byeon和他的同事通过组织学的研究发现，顶泌汗腺从真皮浅层到皮下脂肪层都有分布，在腋窝区顶泌汗腺集中在腋窝的中央部位[8]。有人在肿胀吸刮术后的组织学检查发现腋窝边缘皮下的毛囊、顶泌汗腺和外泌汗腺都明显的减少了，而在顶泌汗腺主要分布的腋窝中心区，有密集的纤维间隔连接皮肤和皮下组织，仍有许多的顶泌汗腺和外泌汗腺残留。尽管把抽吸的时间延长可以破坏更多的大汗腺，但在腋窝中央皱褶区仍有发现有未被破坏的大汗腺残留。由此，我们考虑腋臭术后的复发可能就是由于这些残留的大汗腺引起的。但是，如果我们对真皮过度的抽吸则容易引起皮肤坏死。从另一方面考虑，吸脂作用能够除去皮下的脂肪而基本不损伤神经血管束，由于大汗腺所在的真皮和皮下的连接处组织的密度较高，因此通过吸脂作用完全破坏大汗腺有一定困难。所以，总的来说，要取得较好的疗效，就需要加大吸脂的力度和时间，但大的创伤有可能导致更多的出血，随之血肿的发生率也相应增加。在我们以往单纯负压抽吸治疗的17例腋臭患者中，虽然有12例患者达到满意的疗效，但是仍有5例患者术后仍有异味。该方法最大的优点就是恢复快，术后的痕迹小，几乎看不出来，如果能够加以改进，有效降低复发率，负压抽吸法还是值得尝试的。

2 聚桂醇治疗腋奥的理论基础

目前泡沫硬化剂已成熟应用在静脉曲张及急诊止血的治疗中。聚桂醇注射液(国产的乙氧硬化醇，是目前国内批准上市的唯一泡沫硬化剂)目前在治疗静脉曲张，止血及预防再出血方面疗效好，且副作用小[13]。在本组手术中，我们认为聚桂醇的药理作用主要表现在：①聚桂醇能使腔隙内周围组织纤维化，破坏了术中残留的腺体，进一步降低术后复发的概率。②聚桂醇可以损伤腔隙表面的血管内皮，促进微血栓形成，阻塞血管，从而起到消除血肿和创面止血的作用[14]，从而加快创面愈合。

目前泡沫硬化剂的应用已经拓展至治疗囊肿、血管畸形等领域[15，16]。尤其是在囊肿的治疗上，泡沫硬化剂可以使囊肿内壁上具有分泌功能的上皮细胞蛋白变性，细胞失去分泌功能，粘连在一起，继而纤维化使囊内闭合达到治疗单纯性囊肿的目的[14]。本实验也是借鉴了泡沫硬化剂的局部破坏腺体细胞的效果和纤维化闭合囊壁，从而降低了术后的复发，加快创面愈合，并且起泡后可以依靠泡沫表面张力进一步加大组织与硬化剂的接触面积，使药物在一定浓度下快速充分扩散与组织接触。基于这种考虑，我们希望通过加用了泡沫硬化剂—聚桂醇来减少腋臭患者术后的复发及血肿等并发症的目的基本达到。

有报道说在治疗静脉曲张时应用泡沫硬化剂出现皮肤坏死的平均发生率为1.3%(范围0.3~2.6%)[17]，其风险主要与硬化剂的类型及其浓度、硬化剂溢出血管外、意外的动脉内注射以及硬化剂经动静脉吻合扩散的因素有关。本实验中未见有皮肤坏死的病例，考虑为创面腔隙中残留药物剂量较少，局部浓度较低，术后加压包扎的综合结果导致。本组部分手术患者术后皮瓣区出现水泡，考虑为反复抽吸使部分区域真皮层变薄甚至穿透真皮层达到表皮下形成局部表皮下一真皮下腔隙。我们知道，表皮无血管分布，血液中营养物质通过表皮基底膜带才得以进入表皮，而表皮代谢产物也是通过基底膜带方可进入真皮。一般情况下，基底膜带限制分子量大于40000的大分子通过，但发生损伤时，炎症细胞及其他大分子物质也可以通过基底膜带进入表皮，表皮基底膜带结构异常导致真皮与表皮分离，形成表皮下水疤或大疤。本组患者术后出现的水疤考虑为反复抽吸损伤基底膜带结构所导致。本实验从总的数据及Young-JinPark制定的标准来看，术后患者腋臭程度均有改善，本组中均未出现术后腋臭程度达到术前水平，总的数据结果也显示本手术方法治疗腋臭是有效的，所以我们认为本手术在治疗腋臭时有明确疗效。

3 术中注意事项

3.1 注射麻醉药前提捏皮肤，可以了解皮下脂肪厚度，皮下脂肪厚度个体差异大，麻醉药应准确注射到浅筋膜层，可以提高麻醉药效果，减少出血及便于皮下剥离。

3.2 尽可能沿浅筋膜层剥离，便于掌握剥离程度，不损伤深部重要结构，另一方面筋膜层血运明显好于脂肪层，有利于手术区域皮片成活。

3.3 必要时可在术后皮片上与浅筋膜层缝线固定，可以加强限制皮片活动，利于皮片成活并减少皮下出血或渗出等，结合局部聚桂醇药物灌注术后加压包扎，更能有效预防血肿发生。

小结

通过比较患者术前术后的腋臭程度指数和观察患者术后其他的外科并发症(如血肿、皮瓣坏死、疤痕、伤口裂开和皮肤水疤等)等因素得出，本方法治疗腋臭有效、术后瘫痕不明显且并发症少、程度轻。综上，我们认为负压抽吸结合局部灌注聚桂醇治疗腋臭是一种较为安全有效手术方法。

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