病例分享 | 急诊抢救消化道大出血病人，挽救患者生命！

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 专家简介 

遵义医科大学附属医院消化科副教授

牟海军

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·中国医促会消化分会门脉高压学组委员

·中国医师协会内镜医生培训学院培训导师

·中国抗癌协会会员

·贵州省医疗应急管理专家

·贵州省消化内镜学会委员

·贵州省食管胃静脉曲张内镜治疗规范化培训基地培训导师

·熟练掌握ERCP诊疗技术，消化道狭窄球囊扩张术、支架植入术，尤其擅长食管胃静脉曲张的内镜治疗

病史摘要

患者，王xx，男，66岁，因“呕血、黑便半月”入院。患者半月来反复出现呕血、黑便，呕血总量约2000ml，为暗红色；黑稀便8次，总量约1500ml。当地医院治疗后好转，为行内镜治疗转入我院。2年前于重庆第三军医大大坪医院诊断“丙肝后肝硬化”，未口服抗病毒治疗。余病史无特殊。Child-Pugh分级：B级。

辅助检查

血常规：WBC3.52x10*9/L，HGB69.0g/L，PLT110x10*9/L；凝血功能基本正常；丙型肝炎抗体阳性；肝功能：ALT 12U/L，AST20U/L，STB 26.1umol/L，ALB23.0g/L。胸部+上腹部CT：1、右肺上叶及双肺下叶炎性渗出性病变，右肺中叶及左肺上叶条索状改变；右肺上叶支气管扩张，左肺下叶肺大泡。2、右侧胸腔中等量积液并右肺下叶膨胀不全；左侧胸腔少量积液3、肝硬化、门脉高压（腹水、脾大，食管胃底静脉曲张）；胆囊结石。外院胃镜：食管胃底静脉曲张。

入院诊断

1、上消化道大出血：食管胃底静脉曲张破裂；

2、失血性贫血（中度）

3、丙肝后肝硬化失代偿期

4、胆囊结石

5、双肺肺炎并类肺炎性胸腔积液

6、低蛋白血症

治疗目的：二级预防

手术过程

在胃底静脉曲张及食管下段静脉曲张处用25G内镜注射针（波科，共7颗）在曲张静脉处分7点分别用聚桂醇＋亚甲蓝混合液及组织粘合剂（福爱乐组织胶）局部注射刺入曲张血管内。食管1点聚桂醇20ml（共20ml） ；胃底新三明治法6点，聚贵醇3－6ml，共26ml，组织胶每点0.5--1.5ml，共4.5ml）。

手术顺利，术后无不良反应及并发症发生。

视频欣赏

经验分享

1.肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血是上消化道出血最常见的原因之一，除药物治疗外，内镜治疗往往作为首选，术者可根据医院技术条件及自身经验可选择套扎、硬化、组织胶注射或联合治疗。

2.食管胃静脉曲张硬化及组织胶注射治疗目前强调无辅助内镜下注射，直接刺入曲张的静脉血管内，即精准注射，聚桂醇食管旁注射基本被弃用，如食管旁注射剂量过大，注射较深，容易并发食管狭窄、食管溃疡、甚至穿孔等严重并发症。注射时要小心谨慎选择好目标血管，穿刺尽量看见回血才注射药物。如难以判断针芯是否在血管内，可注射1到2ml生理盐水或1ml左右聚桂醇，如注射局部迅速隆起，则针芯不在血管腔内，须微调针芯位置或重新选择注射点；如注射顺畅无阻力，局部无隆起，可继续注射，根据血管粗细，动态观察聚桂醇流动及分布情况而把握注射剂量。非精准注射一般2ml以内影响不大，如果超过4ml就容易产生并发症，只要完全注射至血管内，一点20ml左右是安全的。食管和胃底的聚桂醇总量建议最大量40ml左右。

3.胃底静脉曲张一般采用新三明治，目前指南对胃底静脉曲张的治疗没有明确的规范化操作指导，故具体操作方法不太一样。但有一点是明确的，精准注射，对注射的目标血管建议一次性完全封闭，否则排胶溃疡出血的发生率会增加。

术后术者一般都能根据当时治疗情况判断治疗效果，让病人在合适的时间返院复诊，一定要向病人及家属交代清楚序贯治疗的重要性，这样才能保证病人长期安全生存。

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