文献推荐 | 内镜下聚桂醇传统注射与联合组织胶三明治夹心法治疗食管静脉曲张出血的疗效观察
《中华胃肠内镜电子杂志》
2017年5月第4卷第2期
内镜下聚桂醇传统注射与联合组织胶三明治夹心法治疗食管静脉曲张出血的疗效观察
汪嵘1 赵丹瑜1 郭补伟2
【030012 太原,山西省人民医院消化内镜中心1 ; 太原
市第三人民医院( 太原市传染病医院) 2】
摘要:
目的:对比研究内镜下聚桂醇传统注射与联合组织胶“三明治夹心法”治疗食管静脉曲张( EV) 活动性出血的疗效。
方法:回顾性分析2014 年9 月至2017 年2 月山西省人民医院收治的60例 EV 患者。60 例患者胃镜下观察均有活动性出血或有明确红色、白色血栓,将 60 例患者分为2 组,30例行内镜下联合注射硬化剂与组织胶治疗为联合组( A 组) ; 30例行内镜下单纯注射硬化剂治疗为硬化剂 组( B 组) ; 对比2 组患者的止血率、EV 改 善 率,院内死亡率及并发症发生情况。
结果:联合组( A 组) 止血率、EV 改善率优于硬化剂组( B 组) ; 院内死亡率明显低于硬化剂组,差异具有统计学意义( P < 0. 05) ,2 组患者的发热或胸痛并发症发生率差异无统计学意义( P > 0. 05) 。
结论:内镜下硬化剂联合组织胶可协同提高 EV 活动性出血的疗效,且并发症无明显增加,可作为安全、有效的治疗方案。
关键词:
食道静脉曲张; 硬化剂; 组织胶
食管静脉曲张( esophageal varices,EV) 破裂出血是失代偿期肝硬化的常见并发症之一,病情凶险,为晚期肝硬化常见死亡原因之一[1]。EV 首次出血的年发生率为 5% ～ 15% ,出血后 1 d 之内的再出血率可达 30% ～ 50% ,1 周之内可达 60% ～ 80%[2]。随着门静脉压力增大,引起静脉曲张,甚至损伤静脉壁,导致破裂出血,表现为呕血、黑便、周围循环衰竭征象,预后差、死亡率高。在临床上,有效控制破裂出血,消退食道胃底静脉曲张,为控制该病恶化的关键环节。内镜下曲张静脉内注射硬化剂治疗出血疗效确切,已沿用多年。内镜下注射组织胶是治疗胃底静脉曲张破裂出血的一种方法[3],但用于治疗 EV破裂大出血并不普遍。近年来,山西省人民医院消化内镜中心采用组织胶( a-氢基丙烯酸正丁酯) 治疗EV 破裂出血,近期止血效果显著。本文就内镜下聚桂醇传统注射与联合组织胶的“三明治夹心法”治 疗 EV 出血做一对比研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014 年 9 月至 2017 年 2 月经我院临床诊断肝硬化患者 60 例,临床表现均有呕血或黑便,急诊胃镜检查均发现有重度 EV,活动性出血或明确的红色及白色血栓,排除消化道溃疡等其他原因导致的出血。患者分为联合组: 改良采用三明治夹心法联合注射硬化剂及组织胶; 硬化剂组: 内镜下单纯注射硬化剂。联合组: 男 18 例、女12例,年龄 28 ～ 75 岁,平均年龄( 56. 5 ± 18. 2) 岁; 硬化剂组: 男 17 例、女 13 例,年龄 35 ～ 78 岁,平均年龄( 55. 8 ±12. 6) 岁。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法: 术前常规禁食禁饮,常规检查 ECG及胸片无异常,签署胃镜检查及治疗知情同意书,配备多功能监护仪、氧气、面罩及急救药品。患者左侧卧位,术前、术后均监测患者血压、心率、血氧饱和度等生命体征。针对有活动性出血或有明确红色、白色血栓的曲张静脉进行栓堵治疗。选择靶静脉的最佳注射部位( 曲张静脉出血点上方约 0. 5 ～ 1. 0 cm 处) ,联合组采用“三明治夹心法”进行注射,即硬化剂-组织胶-硬化剂。首先插入充满硬化剂的注射针,抽吸组织胶于 2 ml 注射器中。然后对靶静脉注射点快速斜刺入并注入硬化剂 1 ml,接着助手迅速推入组织胶( 每点注入约0. 5 ～ 1. 0 ml) ,随后再推入约 1 ml 硬化剂后拔针。依上述步骤可进行第 2 点的注射,随后再以快速、足量、少点的原则进行曲张静脉内注射硬化剂。硬化剂组在出血点或血栓头上方直接单纯注射聚桂醇( 每支曲张静脉约 10 ml) 。拔针后观察注射处有无出血,若有渗血,可用 8% ( 8 mg + 100 ml 生理盐水) 去甲肾上腺素液及血凝酶 2 iu 喷 洒 止 血。治疗完毕后吸气退镜。择 期第 2 次治疗,选择在 10 d ～ 2 周进行。使用 EG450电子胃镜( 富士能公司,日本) ,注射针使用一次性内镜专用静脉曲张注射针( MTW 公司,美国) ,a-氢基丙烯酸正丁酯组织胶( 北京康派特医疗器械有限公司生产) ,硬化剂( 聚桂醇,陕西天宇制药有限公司) 。术后禁食24 h,均常规给予奥曲肽降低门脉压,并联合质子泵抑制剂预防再出血。
1.2.2 观察方法: 每天记录患者出入量及大便性状,观察患者血红蛋白、血尿素氮及血胺变化及患者神志、不良反应。治疗后 1 周、2 周、1 月、3 月 胃 镜复查。观察 2 组患者术后发热及胸痛并发症,记录院内死亡病例。
1.2.3 效果判断标准: (1) 止血疗效判断: ①立即止血成功: 注射组织胶后出血立即停止,生命体征稳定视为立即止血成功; ②1 周止血成功: 1 周内无呕血、大便转黄、血红蛋白上升,尿素氮降至正常为 1 周止血成功; ③持续止血成功: 2 周内无再出血为持续止血成功; ④近期止血成功: 1 月、3 月均无再出血视为近期止血效果可靠。( 2) EV 改善标准: 均在术后3 月进行评估。①显效: EV 消失; ②有效: 曲张静脉变直或较前明显瘪塌; ③无效: EV 无明显改变或控制出血失败者。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 19. 0 统计软件,正态分布计量资料采用 -x±s 表示,计数资料用率表示,比较用 χ2 检验, P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2 组患者止血疗效比较
立即止血成功率、1 周止血成功率、持续止血成功率及近期止血成功率,联合组患者分别为 100% ( 30 /30) 、100% ( 30 /30) 、96. 67% ( 29 /30) 、93. 33% ( 28 /30) ; 1 例患者术后 2 周出现排胶出血、1 例患者术后 1 月排胶后溃疡创面出血,出血量均较小,内科保守治疗后好转。硬化剂组患者分别为 93. 33% ( 28 /30 ) 、83. 33% ( 25 /30 ) 、83. 33% ( 25 /30 ) 、 80. 00% ( 24 /30) 。两两比较,联合组患者止血各阶段止血成功率均优于硬化剂组,差异均有统计学意义( P < 0. 05) 。
2.2 EV改善比较
显效、有效、无效率比较: 联合组患者分别为53. 33% ( 16 /30) 、46. 67% ( 14 /30) 、0% ( 0 /30) ; 硬化剂 组 患 者 分 别 为 40. 0% ( 12 /30 ) 、53. 33%( 16 /30) 、6. 67% ( 2 /30)。
联合组患者显效率明显优于硬化剂组( 53. 33% vs. 40. 0% ) ,总体有效率( 显效 + 有效) ,联合组亦明显优于硬化剂组( 100% vs. 93. 33% ) ,差异有统计学意义( P < 0. 05) 。
2.3 并发症的比较
联合组患者术后发热 8 例( 26. 67% ) 、胸部隐痛不适 9 例( 30. 0% ) ; 硬化剂组患者术后发热 8 例 ( 26. 67% ) 、胸部隐痛不适 10 例( 33. 33% ) ,对症治疗后均在短期内缓解,差异无统计学意义 ( P > 0. 05) 。
2.4 院内死亡率比较
联合组患者住院期间无院内死亡病例,硬化剂组 1 例患者由于术中止血失败,后三腔二囊管压迫止血失败,失血性休克死亡,死亡率为 3. 33% ( 1 /30) ,差异有统计学意义( P < 0. 05) 。
3 讨论
EV 破裂出血是肝硬化失代偿期最严重的并发症之一，导致 EV 破裂出血的最主要因素是曲张静脉内压力突然增高。随着内镜技术的不断发展，内镜下治疗以及防止肝硬化食管静脉破裂出血的工作在全国范围内展开。组织胶注射被认为是治疗肝硬化胃底静脉曲张破裂出血的最佳方法，所用的组织胶为 N-丁基-氰丙烯酸盐，系水样固化物，与血液接触后可导致免疫应答，并由于抗体和补体的沉积导致血管损伤及血栓形成。因此，注射于静脉内可导致血栓形成从而有效控制静脉出血［4-5］。硬化剂治疗 EV 破裂出血应用较广泛，但治疗时拔针后血管穿刺点会有出血现象，这无疑进一步给操作者增加操作风险，而组织胶注射后可见曲张静脉向注射部位两侧增粗、发白，拔针后胶会封堵穿刺点而无渗血，即刻控制曲张静脉急性出血。本研究采用硬化剂-组织胶-硬化剂的“三明治夹心法”，疗效显著、确切。
采用“三明治夹心法”可有效避免组织胶堵塞内镜，本组治疗均未发生组织胶堵塞内镜的情况。通过本组患者的治疗，我们体会到内镜下注射组织胶治疗 EV 破裂出血效果确切，针眼无渗血，且可床旁进行、快捷，尤其适用于急诊 EV 破裂活动性出血的治疗。但因达不到消除 EV 的效果，故预防出血的长期疗效如何尚不明确，若采用本法多次注射曲张静脉，可望进一步提高预防出血的治疗效果，本研究病例较少，需积累更多病例做进一步研究，摸索更好的临床效果。
综上所述，组织胶注射 EV 破裂出血疗效可靠、操作安全、并发症少而轻、死亡率低，为一种很好的治疗方法，值得推广。
硬化网