经方心裁（82）桂枝去芍药加附子汤：痛经、妊娠恶阻

桂枝去芍药加附子汤【原文】太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。《伤寒论》（22）【功效】调和营卫，温经复阳。【组成与用法】桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮、去皮，破八片上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。【功效】调和营卫，温经复阳。【医案】1．痛经初诊：2005年8月11日。林某，19岁，平时嗜啖冷饮，自初潮起至今痛经4年，每次经前小腹发胀，经期第1、2天小腹疼痛剧烈，经量一般，经色暗，夹血块，7天净，痛经时伴腹泻，出冷汗，热敷之后疼痛减轻不明显。近来大便溏薄，日解两次。末次月经8月1日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温经散寒，除湿止痛。方剂：桂枝去芍药加附子汤合乌头赤石脂丸。桂枝6g 淡附片5g 炙甘草6g 生姜6片 大枣6个 川椒4g 制乌头6g 赤石脂20g，5剂。二诊：2005年8月23日。经期将近，无不适，舌脉如上。中药守上方加干姜5g，7剂。三诊：2005年9月5日。末次月经8月30日来潮，无痛经，大便已经改善，舌脉如上。因带药外出读书之需，中药守上方续投14剂，嘱经前一周开始服用。2．痛经初诊：2006年1月6日。林某，19岁，月经15岁初潮，一年后出现痛经，经治疗之后，痛经一度消失。近半年不明原因每于来潮之后12小时出现痛经，疼痛持续1天后缓解，时伴畏寒，恶心，经色鲜红，经量多，夹有血块，7天净，带下不多，纳便正常。末次月经2005年12月15日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温经活血止痛。方剂：桂枝去芍药加附子汤合失笑散（《和剂局方》）加味。桂枝6g 淡附片6g 炙甘草6g 生姜6片 大枣5个 蒲黄10g 五灵脂10g 延胡索10g 益母草20g，7剂。二诊：2006年2月6日。月经1月12日来潮，经量偏多，经色鲜红，有小血块，下腹疼痛时间缩短为6小时，恶心、畏寒消失，舌脉如上。桂枝6g 淡附片6g 炙甘草6g 生姜6片 大枣5个 蒲黄10g 五灵脂10g 延胡索10g 益母草20g 香附10g，7剂。三诊：2006年3月11日。月经2月14日来潮，无痛经，舌脉如上。中药守上方加丹参12g，7剂。四诊：2006年3月31日。月经3月14日来潮，无痛经，舌脉如上。中药守3月6日方去益母草、香附、延胡索，7剂。五诊：2006年4月7日。经期将近，腰部微酸，舌脉如上。桂枝6g 淡附片6g 炙甘草6g 生姜6片 大枣5个 蒲黄10g 五灵脂10g 延胡索10g 香附10g 益母草30g，7剂。六诊：2006年4月23日。月经4月20日来潮，小腹疼痛甚为轻微，舌脉如上。中药守上方续进14剂。此后连续再随访3个月经周期，痛经消失。3．妊娠恶阻初诊：2006年1月23日。黄某，30岁，因人工流产之后未避孕未孕半年就诊，经治疗之后现已经妊娠51天，恶心口淡泛酸水5天，嗅觉过敏，胸闷头晕，寐难，大便秘结，2～3天一行。舌淡红，苔薄白，脉细滑。治法：温胃化饮止呕。方剂：茯苓甘草汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤、小半夏汤、橘皮汤加味。茯苓10g 桂枝6g 甘草5g 生姜5g 龙骨15g 牡蛎15g 半夏10g 陈皮10g 生白术30g，3剂。二诊：2006年1月27日。以上诸症均明显好转，昨晚大便溏软。舌淡红，苔薄白，脉细滑。中药守上方加神曲10g、木香5g，6剂。三诊：2006年2月3日。食水果之后呕吐再次加重，吐酸水，口淡，大便2天一次，舌脉如上。治法：温胃降逆，抑酸。方剂：桂枝去芍药加附子汤合小半夏汤加味。桂枝6g 淡附片6g 炙甘草6g 生姜5片 大枣6个 半夏15g 龙骨20g 牡蛎20g，3剂。四诊：2006年2月7日。呕吐消失，嗳气，舌脉如上。中药守上方加陈皮10g，4剂。【方剂比较】桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤的比较：方剂药   物   组   成    及   用   量桂枝附子汤桂枝四两附子三枚炙甘草二两生姜三两大枣十二枚桂枝去芍药加附子汤桂枝三两附子一枚同上同上同上桂枝附子汤和桂枝去芍药加附子汤是两张药物组成完全相同，但用药剂量略有不同，治疗各异的方剂。桂枝附子汤是治疗阳虚肌痹证的方剂，故附子用量大于桂枝，附子用量为三枚，以散寒湿；而桂枝去芍药加附子汤是治疗太阳中风兼阳虚证，故桂枝用量大于附子，附子用量仅为一枚，以温阳。【按语】桂枝附子汤是治疗阳虚肌痹的方剂，而桂枝去芍药加附子汤是治疗太阳中风兼阳虚证的方剂。两方组成完全相同而分量略异，故所治有别。原两方所治本与妇科病不相及，如果摒弃肌痹和表证阳虚两点，以药测证，此方则完全是一张名副其实的温里散寒，和中止痛的方剂，方中桂、附、生姜温中散寒，大枣健脾，炙甘草调和诸药。桂枝附子汤案为经行腰部冷痛，时值酷寒，系寒湿入侵所致。《素问·举痛论》说：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌（屈）急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅（热）则痛立止；因重中于寒，则痛久矣。”故以桂枝附子汤合治疗肾着的甘姜苓术汤，一举而就。桂枝去芍药加附子汤治疗“若微寒者”，是紧续《伤寒论》条文“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”之后的方剂，故其前提则一。动物实验证明，桂枝汤是一张具有明显镇痛镇静作用的方剂（《中医方剂现代研究》，谢鸣主编，学苑出版社1997年出版），性质温补。桂枝去芍药加附子汤以附子代芍药，去其酸敛，而增其散寒之力，对于寒性疼痛疗效更胜一筹。桂枝去芍药加附子汤之案1为痛经，《灵枢·师传》有训：“食饮衣服，亦欲适寒温，寒无凄怆，暑无出汗。”患者由于恣食寒凉而致经行疼痛，色暗腹泻，且热敷之后疼痛不减，是寒湿中深之故。以桂枝去芍药加附子汤合乌头赤石脂丸温经散寒，除湿止痛，方中集桂、附、椒、乌、生姜、干姜于一方，以驱下焦寒湿，以甘草、大枣、赤石脂健脾止泻。然此类痛经当从日常饮食起居着手加以预防，天气寒冷时衣着更当温暖。案2同为痛经，但见痛而未剧，畏寒恶心，经行夹块，为寒凝血瘀证。故以桂枝去芍药加附子汤温经散寒，失笑散、延胡索、益母草活血行瘀止痛，寒散流畅，经舒痛缓矣。案3为妊娠恶阻，有中寒气阻，痰饮留滞之兆，便秘并非热结，而属肠燥。以茯苓甘草汤合小半夏汤、橘皮汤以化饮降逆，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤以温胃抑酸，加生白术润肠之燥，众药合用，诸症向愈。《素问·六元正纪大论》称“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法。”其意为用寒性药物应避免寒冷的天时，用凉性药物该避免清冷的天时，用温性药物应避免温暖的天时，用热性药物应避免炎热的天时。饮食应该采用同样的方法。患者违此之禁，胃寒益深，恶阻加重，遂改用桂枝去芍药加附子汤合小半夏汤治疗。以治疗风湿表症身体疼痛而“不呕不渴”的桂枝附子汤来治疗呕而泛水者，貌似神离，但该方其实是一张地地道道的温中止呕的方剂，且桂附姜相合，温中散寒之力尤胜一筹，故能镇降吐逆于顷刻之间。