【新提醒】升陷汤与小柴胡汤的运用分享

医案一：尚某，男，16岁。2021年03月06日    初诊  间断胸闷1年。3月余前症状再发，持续至今，深吸气时觉胸痛，伴心悸。舌红，苔薄白，寸脉弱，关脉弦紧。心电图、心脏彩超未见异常。辨证为心气血虚、大气下陷证。治以养心升陷汤。

  处方：黄芪30克，升麻10克，党参20克，柴胡10克，桔梗10克，龙眼肉20克，丹参10克，五味子5克，知母15克。7剂，水煎服。

   2021年03月27日    二诊。服上方后，胸闷症状较前明显好转，现未觉明显不适。续服7剂巩固。

  按：升陷汤出自张锡纯的《医学衷中参西录》，原方为：升麻一钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，黄芪六钱，知母三钱。方中以黄芪为主药，补其胸中大气，又其性温燥，佐以知母凉润之；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，载诸药之力上达胸中。若大气虚甚，可更加党参；或更加山萸肉防气之脱。《金匮要略》中也有类似病证诊治的条文叙述，“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实瓜蒌薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”。 此条论述了胸痹虚实的证治。实者予枳实、厚朴泄其痞满，桂枝化太阳之气，与薤白、瓜蒌相配而疗胸痹。虚者，心阳不足，以温补之剂，使心气旺则阴邪自散。临证过程中当据患者之表现辨证选用养心升陷汤、人参汤治疗，前者以心气血虚为主，而后者则以心阳虚、现虚寒证为辨证要点。

医案二：关某，男，66岁。    2021年03月13日    初诊

反复右腹部胀痛，偶有口干、口苦，口气臭秽。舌淡红，苔薄白，中间少苔，脉弦紧。其人面色萎黄，体型消瘦，指尖凉。B超示：多发胆囊结石，范围约3.0×1.5cm。辨证为邪犯少阳证，予小柴胡汤加味。

处方：柴胡25克，黄芩15克，半夏15克，干姜10克，甘草10克，党参20克，大枣10克，当归10克，白芍20克，川芎10克，延胡索15克，生姜3片。6剂，水煎服。

2021年03月20日    二诊。诉服上方后右胁下胀痛不适明显好转，尚有口干、口臭，全身乏力，舌淡红，苔薄白，脉弦。辨证为胆经郁火、肝阴虚兼脾气虚寒。仿一贯煎之意，在上方基础上加入北沙参30克、麦冬15克、白术15克。

2021年03月27日    三诊。右胁部已无明显不适。面色、口臭亦较前明显好转。守二诊方14剂巩固之。

按：该患者以右胁下胀满不适为主症就诊，此为柴胡类方的主症，即胸胁苦满是也。结合患者体瘦、面色萎黄等表现。首先考虑小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤方证。患者无汗出、恶风、欲呕等桂枝方证表现，可排除柴胡桂枝汤；无头汗出、小便不利等气逆之表现，亦无口渴、往来寒热，故可排除柴胡桂枝干姜汤证。此证现胸胁苦满，据仲景“但见柴胡一症便是”，故选小柴胡汤一试。方中更加入当归、川芎、白芍敛阴、养血、柔肝，延胡索行气止痛。二诊时，柴胡症明显好转，故加入沙参、麦冬、白术以加强补虚之力，收效甚好。