专家谈 ▎酒精中毒的处置与用药
作者：王树平
编辑：初夏
醉酒患者意识不清，病史采集和查体也不配合。另外，过量饮酒后容易引发多种疾病，诊治起来非常棘手，且潜在风险很大。现就酒精中毒的处置和用药讨论如下。
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什么是酒精中毒？
酒精中毒，是指由于短时间摄入大量酒精或含酒精饮料后出现的中枢神经系统功能紊乱状态，多表现行为和意识异常，严重者损伤脏器功能，导致呼吸循环衰竭，进而危及生命，也称为急性乙醇中毒。乙醇成人致死剂量在 250~500 g，乙醇的吸收率和清除率有个体差异并取决于很多因素，如：年龄、性别、体质量、体质、营养状况、吸烟、饮食、胃中现存食物、胃动力、是否存在腹水、肝硬化、以及长期酗酒等。
轻度酒精中毒者，只需静卧保暖，适当肢体约束，给予温开水促进酒精排泄。
中度酒精中毒，可补充葡萄糖注射液和电解质，以促进乙醇代谢和维持机体电解质平衡。只有重度酒精中毒，才施以药物治疗。
具备下列之一者即为重度酒精中毒
1⃣️处于昏迷状态，Glasgow评分等于小于 5 分；
2⃣️出现微循环灌注不足表现，如脸色苍白，皮肤湿冷，口唇微紫，心率加快，脉搏细弱或不能触及，血压代偿性升高或下降（低于 90/60 mmHg 或收缩压较基础血压下降 30 mmHg 以上，1 mmHg = 0.133kPa），昏迷伴有失代偿期临床表现的休克时也称为极重度；
3⃣️出现代谢紊乱的严重表现如酸中毒（pH ≤ 7.2）、低血钾（血清钾 ≤ 2.5 mmol/L）、低血糖（血糖 ≤ 2.5 mmol/L）之一者；
4⃣️出现重要脏器如心、肝、肾、肺等急性功能不全表现。
重度酒精中毒处置注意事项
重度酒精中毒是一个排他性诊断。在诊断患者酒精重度中毒以前，应考虑到低血糖、低氧血症、肝性脑病、混合性酒精-药物过量等情况。在确诊后应考虑到有隐蔽性头部创伤及伴随代谢紊乱的可能性。
这些应该通过从随行亲友处获得充分的病史，反复查体以及辅助检查确诊。尤其注意：
复合中毒 酒精中毒后，患者情绪失控，再次服用其他药物和毒物表现复合中毒并不罕见，乙醇加重镇静催眠类药物和有机磷农药毒性，减轻甲醇、乙二醇、氟乙酰胺毒性，饮酒后对百草枯的毒性有待探讨。
外伤或并发症 酒精中毒后外伤常见，由于患者及陪同人员不能明确叙述病史，容易漏诊，尤其警惕颅脑外伤、内脏破裂、骨折等的可能。酒精中毒能使已有的基础疾病恶化，如诱发急性冠脉综合征、出血或缺血性脑卒中等，并发贲门黏膜撕裂症、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、横纹肌溶解综合征等，也可并发消化道穿孔。尽可能获得详实的病史，系统、细致的査体和必要的辅助检查有利于减少漏诊、误诊。
双硫仑反应 如果患者在应用头孢类、硝基咪唑类药物（如甲硝唑、奥硝唑、替硝唑等）和其他药物如呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、磺胺类等药物过程中饮酒，或饮酒后应用某些药物出现类似服用戒酒药双硫仑反应，主要表现为面部潮红、头痛、胸闷、气短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、恶心、呕吐、视物模糊、严重者血压下降及呼吸困难，可出现意识丧失及惊厥，极个别引起死亡。
误吸 醉酒患者因为咽反射能力降低，呕吐时容易发生误吸，而一旦发生误吸，后果严重，轻者吸入性肺炎、肺部感染，重者可直接窒息致死。醉酒的患者一定要侧卧，误吸风险高的一定要插管保护气道。
消化道急症 大量饮酒后很容易诱发消化道急症，如胰腺炎、急性上消化道出血和有溃疡病史者胃穿孔等。另外，长时间呕吐严重的人要适当镇吐，防止贲门黏膜撕裂出血。
严重低血糖 酒精可抑制肝脏的糖原输出，糖代谢紊乱的患者，醉酒后很容易发生低血糖。因为醉酒可对意识的观察产生干扰，所以有时候稍微疏忽就会导致严重后果。
低体温 由于醉酒导致毛细血管扩张，散热增加，另外，醉酒严重可抑制体温的调节中枢，使体温调节发生障碍，且低温可导致心脏停搏。因此，酒精中毒救治中注意保暖。
药物治疗
促醒药物 纳洛酮能解除酒精中毒的中枢抑制，缩短昏迷时间，建议中度中毒首剂用 0.4-0.8mg加生理盐水20mL，静脉推注；必要时加量重复；重度中毒时则首剂用 0.8-1.2mg加生理盐水20mL，静脉推注，用药后 30min神志未恢复可重复 1次，或2mg加入 5%葡萄糖或生理盐水500mL内，以0.4mg/h速度静脉滴注或微量泵注入，直至神志清醒为止｡
促酒精代谢药物 美他多辛是乙醛脱氢酶激活剂，并能拮抗急､慢性酒精中毒引起的乙醇脱氢酶 (ADH)活性下降；加速乙醇及其代谢产物乙醛和酮体经尿液排泄，属于促酒精代谢药｡能改善饮酒导致的肝功能损害及改善因酒精中毒而引起的心理行为异常，可以试用于中､重度中毒特别伴有攻击行为､情绪异常的患者｡
该药仅为单次给药，每次0.9g，加入500ml生理盐水稀释后静脉滴注。哺乳期､支气管哮喘患者禁用，用药同时适当补液及补充维生素 B1､B6､C有利于酒精氧化代谢｡
镇静剂 酒精中毒应慎重使用镇静剂，烦躁不安或过度兴奋特别有攻击行为可用地西泮10mg，肌注比静脉注射安全，注意观察呼吸和血压。
躁狂者首选第一代抗精神病药物氟哌啶醇，口服比静脉应用更安全，一次1～2mg(0.5片～1片)，一日2～3次。但是严重中枢神经抑制状态者、青光眼、重征肌无力及对本品过敏者禁用。
注意酒精中毒者应避免用氯丙嗪､吗啡､苯巴比妥类镇静剂｡
辅助治疗 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂在控制呕吐症状后，可常规应用于重度中毒特别是消化道症状明显的患者，以保护胃黏膜｡患者常有脱水、低钾和循环衰竭，应积极补充液体和电解质，维持水电解质平衡。
酒精中毒救治中的几个问题
洗胃与止吐 洗胃须严格掌握适应证，酒精吸收很快，半小时即已吸收入肠，或是病人就诊前已经呕吐，因此洗胃意义不大，且有增加误吸和损伤胃黏膜的的风险。限于以下情况之一者方可洗胃：
一是饮酒后 2 h 内无呕吐，评估病情可能恶化的昏迷患者；
二是同时存在或高度怀疑其他药物或毒物中毒；
三是已留置胃管特别是昏迷伴休克患者，胃管可试用于人工洗胃。
洗胃液一般用 1% 碳酸氢钠液或温开水，洗胃液不可过多，每次入量＜ 200 ml，一般总量 ≤ 4000 ml， 胃内容物吸出干净即可，洗胃时注意气道保护，防止呕吐误吸。呕吐可以将酒等胃内物排出，减少进入血液的酒精含量。但剧烈长时间的呕吐会使胃内压力剧增，引起胃贲门底部撕裂，对胃黏膜、消化道造成损害，还会导致脱水和电解质紊乱。此时可以使用止吐药胃复安10mg，肌内注射，如有胃出血禁用。
血液净化疗法 血液透析可以直接将乙醇和乙醇代谢产物迅速从血中清除，但是酒精易溶于水，也具有亲脂性，血液灌流对体内乙醇的清除作用存在争议。一般只在病情危重或经常规治疗病情恶化，并具备下列之一者可行血液净化治疗：①血乙醇含量超过 87mmol/L(400mg/dL)；②呼吸循环严重抑制的深昏迷；③酸中毒 (pH≤7.2)伴休克表现；④重度中毒出现急性肾功能不全；⑤复合中毒或高度怀疑合并其他中毒并危及生命，根据毒物特点酌情选择血液净化方式｡
补液需用葡萄糖注射液 其作用为①加速乙醇排出。输注葡萄糖后，血糖升高，血容量增加，加速体内液体通过肾脏的尿液排出；②加快乙醇分解。葡萄糖提供能量可加快酒精的分解代谢，且有护肝的作用；③纠正低血糖。
输注方法：① 轻中度饮酒者不伴意识障碍可在吸氧、保暖、心电监护的同时使用：5%葡萄糖盐水500 mL，维生素B6 50～100mg，维生素 B150～100mg，维生素C100～250mg，ivgtt。②对急性意识障碍者，为加速乙醇在体内的氧化，可使用：50%葡萄糖 100 mL，iv，维生素B1 100 mg，维生素B6 100 mg，维生素C 100mg，im。
抗菌药应用 单纯急性酒精中毒无应用抗生素的指征，除非有明确合并感染的证据，如呕吐误吸导致肺部感染｡应用抗菌药时应警惕发生双硫仑反应，用药期间宜留院观察｡