◎本文作者 | T博士
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前几天，一条“保险理赔额度200万只赔付50多元”的新闻上了热搜。
今年2月，广州市民陈先生的表妹确诊乳腺癌，3月经手术切除了其中一个病变的乳房，并植入了一个“人工乳房”，总费用5万多元，经医保报销后，自费17000多元。
这位表妹从2019年开始购买平安e生保（保证续保版）百万医疗险，每年有200万保障额度，1万元免赔额。
术后她向保险公司申请理赔，她预计扣除1万的免赔后，可以赔付7000元。结果，却被告知只能赔付50多元。之后保险公司表示第一次算错了，可也只能赔付500多元。当事人对此难以接受。
这到底是怎么回事呢？
先来解释下这里的“200万理赔额度”。医疗险属于实报实销的补偿型保险，并不是一旦发生理赔就赔200万，能赔多少钱，要看实际看病花了多少。那为什么被保人自费花了17000多元，却只赔500多元呢？保险公司给出的说法是，被保人做的人工乳房再造术、特需超声检查都不在这款产品的保障范围内，这些费用不能理赔。这种说法有没有根据呢？我们来看这款产品的条款，能不能赔，条款说了算。在这款产品条款的“责任免除”部分，确实有这么一条——除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械。而人工乳房显然属于“除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官”，因此保险公司不承担赔付责任。除了人工乳房再造术，保险公司拒赔的还有特需超声检查。在一二线城市公立三甲医院做过超声检查的人，可能都有经验，普通部的超声检查有时候要等上一两个星期。但如果挂的是特需超声的号，一般当天就能做上检查。相较于普通部，特需部不仅做检查不用久等，知名专家的手术也能较快排上，但收费要比普通部高出不少。对于特需部的检查、治疗费用，绝大多数百万医疗险都是不覆盖的，这款平安e生保（保证续保版）也不例外，条款中明确规定，就诊的医院范围是：大陆二级以上（含二级）公立医院的普通部（不包含其中的特需医疗），也就是说，在医院特需部进行的超声检查不能报销。从条款上来看，保险公司拒赔人工乳房再造术和特需超声检查这两项，并没有问题。不过对被保人来说，也确实难以接受，买了几年的保险，真正用上的时候，获赔的钱还不如这几年交的保费多。包括平安e生保在内的百万医疗险，是很多家庭的第一份保险，也让很多人开始认识到保险的价值，不可否认它们的意义，但由于产品本身的局限性，它们能提供的保障和服务也是很有限的。如果你希望获得更全面的医疗保障和更优质的医疗体验，建议配置中高端医疗险。中高端医疗险可以覆盖公立医院的特需部、国际部，植入器材的报销制度比普通医疗险好很多。我以一款中端医疗险为例：安盛天平智选住院计划。如果陈先生的表妹买的是这款产品，她能赔到多少钱呢？医保报销后自费的17000多元，基本可以全部理赔。1）这款产品覆盖的医院范围包括大陆二级及以上公立医院的普通部、特需部、国际部和上海质子重离子医院。年度保障额度150万，在公立医院普通部、特需部和国际部住院期间的治疗费、检查检验费、病房费等各项费用，以及癌症治疗门诊费用，都全额赔付。所以，陈先生表妹做的特需超声检查是可以赔付的。就算她的整个治疗过程都是在特需部甚至更贵的国际部，也都可以得到理赔。2）这款产品的条款中明确规定，保障责任中的一条是：被保险人在医疗上必要的，由主诊专科医师推荐的，由手术植入的、非美容目的的晶体、支架（不包括牙套）、起搏器、假肢或类似整形外科器具和植入物的费用。案例中这位女士在乳腺癌术后植入的人工乳房，是完全符合这个条款的，因此是可以获得理赔的。3）这款产品可以选择无免赔额或者1.5万免赔额两种方案，如果选择的是1.5万免赔额，可以用医保报销的金额抵扣免赔额。什么意思呢？以案例中这位女士为例，她治病一共花费了5万多元，其中医保报销了2万多元，已经完全抵扣医疗险的1.5万免赔额，因此，自费的17000多元理赔时不用再减去免赔额，可以全部赔付。特需部和国际部可以直付结算，看病不用先付钱再走报销流程，而是保险公司直接和医院结算，方便省时，还不占用自己的现金流。前段时间，一起关于外购药的医疗案例曾引起很多人的关注，50多岁的张爱林因肺移植手术和术后感染两次住院，期间自费购药花了52万余元，随后家属发现，这些药居然都在医保目录之内。近年来，医保目录内的药物，医院里却没有，这样的情况相当常见，尤其是抗癌药、创新药等价格高昂动辄几千上万的药品，要求患者院外自费购买几乎成了许多医院的惯例。而绝大多数的百万医疗险和中端医疗险对于外购药，都是不报销的。比如平安e生保（保证续保版），“责任免除”部分的第13条就是：安盛天平智选住院计划是目前极少数可以报销外购药的中端医疗险，这是很难得的。只要医生开具处方明确药品明细且符合CFDA批准药品，说明外购药的原因，并由药房开具发票即可。当然，以后保险公司会不会调整外购药政策，我们不得而知。如果是特别看重外购药的朋友，可以配置高端医疗险，因为在就诊医院之外购买的药品也在高端医疗险的保障范围内。很多人提到高端医疗险，第一反应就是价格太贵买不起，事实上，高端医疗险并不是那么高不可攀。30岁的男性，如果选择就医地域为全球除美国，设置1.5万的免赔额，每年有1000万+保障额度，每年保费五六千就可以。每一款医疗险的背后都有着对应的医疗资源，在能力范围内，我们不妨选择更优质的产品，为自己和家人锁定更好的医疗保障。
今天晚8点我有个讲座，主题是：5月1日一大波医疗险停售，怎么解决终身的大病保障。会给大家讲讲医疗险挑选的逻辑，以及如何解决终身保障。欢迎来听。
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