【刘志龙 黎崇裕：小柴胡汤方证要点】5
【方名】小柴胡汤
【组成】柴胡 半斤 黄芩 人参 甘草炙 生姜各三两，切大枣十二枚，擘 半夏半升，洗
【方歌】小柴胡汤解少阳，胸满胁痛呕吐详。口苦咽乾目眩是，柴芩参草枣半姜。
【功用】和解少阳，扶正祛邪。
【主治】少阳病发热，口苦，咽干，目眩，耳聋，脉弦；太阳、阳明二经发热不退，寒热往来。
【方解】少阳主半表半里，凡病邪从外来的就要从外出。
柴胡能从少阳而达太阳，半夏能提阴气上升，则阴阳相济，故能有除病祛邪之功。
少阳病属火病，又有黄芩以解气分之火热。
参、枣、草能强壮脾胃，脾胃壮则可使病邪由内而达外。
再有生姜能发散宣通，诸药合而为使病邪由内达外。
【方证要点】
1、肝胆寒热错杂证：以寒热往来，胸胁苦满、心烦喜呕为辨证要点。主要症状为寒热往来，胸胁满闷，默默不欲饮食，喜呕，烦躁易怒，口苦，咽干，目眩，口渴，咳，心下悸，腹中满，小便不利；舌苔薄白，脉弦细或数，或脉沉紧。
2、常用于体虚劳热、热病后期、渗出性胸膜炎、肋间神经痛、传染性肝炎、急慢性胆囊炎、肠伤寒、急性肾盂肾炎、中耳炎、疟疾、急性附件炎、产后发热、睾丸炎、附睾炎等属于邪犯少阳，半表半里者。
3、小柴胡汤因仲景一句“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”而成为临床广泛运用之方，中医界时有某位医家因为善用柴胡而被称为“某柴胡”，李赛美老师曾经在讲课的时候说道：“清清楚楚小柴胡，不清不楚小柴胡。当你辩证无处下手之时，即是不清不楚之时，投于小柴胡汤常可见意想不到之疗效”。
4、体质要求：
患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。
肌肉比较坚紧。
主诉以自觉症状为多。
对气温等外界环境的变化敏感，四肢多冷，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。
女性月经周期不准，经前多见胸满、乳房胀痛、结块等。
胸胁部苦满感或有压痛，易于恶心呕吐，易患发热性疾病、过敏性疾病、免疫性胶原性疾病、结核性疾病、内分泌疾病、肝胆系统疾病，以及精神神经系统疾病，疾病多反复往来，容易慢性化。
5、唐医易先生临床运用扩展经验：
（1）半身麻木：本方加川芎、当归、桂枝。
（2）半身疼痛：本方加川芎、当归。
（3）半身出汗，半身无汗：本方加川芎、当归等。
（4）斜视（视物倾斜）、复视：本方加菊花。
（5）头部两侧并波及前额及巅顶痛：本方加川芎、白芷、当归。
（6）腰腿痛（属少阳经循行部位者）：本方加桂枝和活血化瘀之品。
（7）呕逆：本方加陈皮、竹茹等。
（8）真心痛（心绞痛）：本方加附子、当归、川芎。
（9）胁痛：本方加当归、川芎、郁金、香附。
（10）胸肋痛（肋软骨肿痛）：本方加川芎、当归、丹皮、青皮、陈皮、金银花、蒲公英。
（11）月经不调：本方加川芎、当归。
（12）髋骨痛牵引大腿、小腿外侧致足踝：本方加红花、桃仁、川芎、当归、桂枝。
（13）脑积水：本方去黄芩加茯苓。
（14）眩晕（高血压）：本方加茯苓。
（15）偏头痛：本方去人参加桂枝。
（16）早期面瘫（面神经麻痹）：本方去人参，加桂枝、葛根。
（17）面侧部肌肉抽搐：本方去人参，加桂枝、葛根。
（18）急性中耳炎：本方加栀子。
（19）牙痛：本方去人参加桂枝、葛根。
（20期齿龈肿痛：本方去人参加桂枝、葛根。
（21）经期抽风：本方去半夏、黄芩，加花粉、芍药、葛根，倍人参。
（22）痰火核：本方去人参、大枣，加桂枝、玄参、浙贝、牡蛎。
（23）腮腺炎：本方去人参、大枣，加桂枝、玄参、浙贝、牡蛎。
（24）乳腺炎：本方去人参加桂枝、全瓜蒌、黄连:。
（25）肝脾肿大：本方去大枣加牡蛎。
（26）奔豚气：本方去人参、黄芩，加桂枝、茯苓。
（27）赤白痢疾：本方去人参、黄芩，加桂枝、白芍、茯苓、木香。
（28）黄疸：腹痛者本方去黄芩加白芍，若发热重者去人参加桂枝。
（29）百日咳：本方去人参、生姜、大枣，加干姜、五味子。
【类似方证鉴别】
1、小柴胡汤与大柴胡汤：都可以治疗寒热往来，胸胁苦满，口苦目眩。小柴胡汤证是少阳证，无阳明证，故而无腹痛拒按等阳明内热症；而大柴胡汤证属少阳阳明合病证，必有腹痛拒压，大便燥结等腑实症状。
2、小柴胡汤与柴胡加芒硝汤：小柴胡汤证是属于少阳证；而柴胡加芒硝汤证是少阳证即将进入阳明证，故而病情较小柴胡汤证重、但比大柴胡汤证轻，介于二者之间，为中气虚弱，已经成实而尚未全实者。
【原文】
1.太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。（37）
2.伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）
3.血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。（97）
4.得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。（98）
5.伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）
6.伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。（100）
7.伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病症而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101）
8.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
9.伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104）
10.妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144）
11.伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。（148）
12.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。（149）
13.阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229）
14.阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解。（230）
15.阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。（230）
16.本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。（226）
17.呕而发热者，小柴胡汤主之。
18.伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。（394）
19.诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。（《金匮要略》第十五篇）
20.产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。（《金匮要略》第二十一篇）
21.妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（《金匮要略》第二十二篇）
【医案举例】
1、顽固性头痛案（刘志龙医案）
沙某某，女，32岁，2011年8月初首诊。
病史简介：患者罹患头痛15年。患者自诉月经来潮较晚，17岁初潮，每次月经来潮前即开始出现左侧头痛，一般头痛3-4天，每次头痛持续时间不定。初起头痛较轻微，以后随着年龄增长，头痛程度越来越严重，头痛剧烈时，甚至想用头撞墙或自杀，以结束痛苦的生命。之前曾在珠海市各大医院看过，吃了一年多的药，头痛未见好转，现慕名而来求助刘志龙老师，寄希望能减轻头痛之苦。
首诊：患者形体消瘦，面色萎黄，舌淡红苔薄黄腻，脉细濡。方用柴胡桂枝汤合止痉散加减：
柴胡10克，桂枝10克，白芍20克，生姜（颗粒）1包，大枣15克，炙甘草10克，全蝎5克，蜈蚣2条，僵蚕15克，白附子10克，葛根30克，香附20克，川芎10克，防风15克， 4付。嘱咐月经来潮前1周左右服药。
二诊：月经来时第1天头痛甚，较之前持续的时间短，舌淡红苔薄黄腻，脉细。
方用小柴胡汤合止痉散加减：
柴胡10克，黄芩10克，党参15克，大枣10克，炙甘草10克，全蝎5克，蜈蚣2条，僵蚕15克，葛根30克，香附20克，川芎10克，白芍15克，5付。嘱咐月经来潮前1周左右服药。
三诊：头痛较之前明显好转，患者感激之情溢于言表，诉从未像现在这么轻松过，还以为一辈子都会在痛苦当中度过，幸好遇到好的医生。
舌淡红苔薄白黄，脉细滑，方用小柴胡汤合止痉散加减：
柴胡10克，黄芩15克，党参15克，大枣15克，白芍15克，炙甘草10克，全蝎5克，蜈蚣2条，僵蚕15克，葛根30克，香附20克，川芎10克，郁金15克，当归15克，5付。嘱咐月经来潮前1周左右服药。
四诊：头痛之症已基本消失。
患者10余年的顽固性头痛，经过四次的中药调理后，头痛已基本消失，可见经方效果之神奇。
患者具有柴胡体质：体型偏瘦，面色萎黄，舌体不淡胖，而主诉头痛为左侧头痛，为少阳经循行之地，并且头痛发作均在月经来潮前，在时间上有一定的规律，属于“休作有时”的特点，《伤寒论》中第97条：“……正邪分争，往来寒热，休作有时，……小柴胡汤主之。”此处的休作有时，在临床上不仅仅指的是寒热的休作有时，还可拓展到更多病症的休作有时，该病例中患者头痛发作的特点即符合休作有时的表现。因此，此病例以小柴胡汤为主方。
另外，女子以肝为先天，肝藏血，临经之期阴血下注，肝血偏虚，且患者脉细更提示为血虚之征，而头痛剧烈，可见不是单纯的血虚的隐隐作痛，而必兼有它邪，血虚而往往肝有风邪袭之，便出现了头痛。
止痉散为治疗顽固性头痛的良方，临床适用于患有风邪的头痛，方中全蝎独入肝经，为搜风之主药，蜈蚣性善走窜，为祛风止痉之要药，止痉散加僵蚕、防风等祛风，再加上香附、川芎、当归等活血止痛，符合“治风先治血，血行风自灭”的治疗原则，即在治病之时，先把气血养足，一则正气充足，邪不能侵，二则可以驱邪外出；
另外，风邪之性，善行而数变，易于他邪相合，使病胶着，活血则风于所夹杂之邪不复留滞。风之所生，是由营血本身出问题所致，或补血，或活血，或凉血，皆使血之生化运化合于常度，而风无所生或无所侵。因此，此处祛风活血同用，方能达到治疗的最佳效果。
2、经常感冒咽痛案（黎崇裕医案）
黄某，18男，福建人，学生，178cm，64kg，皮肤偏白，面色发青。
2012-11-16决诊，四个月前因发烧、肺炎，输液治疗半个月后痊愈。但后来老是感冒不断，经常喉咙一疼就引起发烧，不及时治，喉咙就会溃疡、肿胀，发病时疲乏无力、咽喉干燥，吃几天抗生素即愈，下个月又反复。
刻下：头顶及后枕部头晕昏，双目干涩，鼻塞不通，鼻涕清黄，咽干痛，口干渴，喜温饮。喜面食，平时易困倦。睡觉磨牙，老爱踢被子。夜寐不安宁，喜欢动来动去。大便干，有时二天一次，有时一天一次。无不良嗜好，口唇淡红，舌苔白厚舌质偏红，脉不详。
这个主要是柴胡证，葛根汤只是副证，脸色发青，舌根苔厚的很，应该是阳郁，郁而化热，所以老是扁桃体出现问题。
柴胡10克，黄芩6克，姜半夏10克，南沙参10克，生姜3片，红枣5枚，炙甘草6克，葛根15克，枳实6克，白芍10克，桂枝10克， 5剂，水煎温服，一天一剂。
后回访：诸证愈。
（本文转自《100首经方方证要点》，由中国中医药出版社出版）