中醫方藥配伍漫談

中醫方藥配伍漫談1(2008-03-01 11:54:56)

转载▼标签： 健康配伍環境指藥物之間的配伍關係對功效發揮方向的影響。例如麻黃和桂枝發汗力強，麻黃強行打開腠孔，古人說是「開腠發汗」；桂枝「解肌」，鬆動分肉，使津液可以透過，打開腠理毛竅。這兩個環節通通打通，出汗力量就強了。開腠解肌相須，應該要把原理好好想通，告訴學生，學生就很容易理解，而不是光有抽象空洞的名詞。＊桂枝桂枝和細辛聯合使用，細辛的溫散力量很強，能溫通陽氣；桂枝則能活血，聯合以後，溫經散寒止痛力量倍增，古方凡是桂枝細辛同用，主治肯定有一項「止痛」，例如當歸四逆湯、獨活寄生湯。白芍桂枝共用，外可以和營衛，内可以調和陰陽，是一種很常見的結構。桂枝和白朮同用，多數都有溫陽化氣的作用。桂枝和茯苓同用，同時茯苓用量較大，肯定有心悸、水氣上逆，它可以平衝降逆，主要降水氣之上逆。桂枝和桃仁、丹皮同用，主要是溫經活血。如上舉例，桂枝的六大主治都有配伍環境的要求，了解這個以後，就不會溫陽化氣用桂枝、平衝降逆也用桂枝，心理想什麼它就做什麼。＊柴胡我們再看一個例子，柴胡和白芍相配，是調肝的基本結構，肝臟有兩大功能，主疏泄，以及從屬的主藏血。常講肝為剛臟，體陰用陽，剛臟的意思是它容易向實證轉化，而且性喜條達，惡抑鬱；體陰用陽指它重視陰陽平衡，尤其容易陰陽失衡，所以在治療上要照顧到這兩個特點。柴胡疏肝理氣，和白芍益陰養血、藏血相配，是保持肝臟陰陽平衡的一種基本結構，也成為後世調肝的基本結構。宋代以後，四逆散成為調肝的一種主要用法，是治療脘腹脇肋諸痛、肝脾氣機鬱滯的重要基礎方，和仲景的用法有所不同。以後的逍遙散、柴胡疏肝散等等和調肝有關的方，都有柴胡和芍藥同用。柴胡和升麻，李東垣發現升舉清陽的力量很強，柴胡入肝經，升麻入脾經。人體一切的氣機升降，肺主肅降，胃主和降，都以和降下行為順；肝主升發，脾主升清，是人體下焦、中焦清陽上升的主要兩股力量。柴胡和川芎都入肝經，柴胡行氣理氣，川芎可以活血，一般這兩個同時出現，往往都是調氣活血。柴胡入肝，枳殼歸脾，一升一降，針對肝疏不利及脾氣鬱滯，可以調和肝脾的氣機。柴胡葛根同用，具有解肌的作用。人身有五體──皮內筋骨脈，分歸五臟系統，柴胡屬半表半裡少陽系統，葛根對外有解肌透邪的作用，屬陽明，少陽為陽明之表。這兩個藥聯用，儘管發散力量不大，但發散的層次比較深，所以外邪由表入裡，從太陽、少陽到陽明的過程中，不僅僅用羌活這些散太陽，也要考慮半表半裡，還要考慮到陽明的問題。往往柴胡和葛根同用，不是疏肝理氣，也不是一般的升舉清陽，而是用以透邪外達，在病邪越過體表屏障，開始入裡之時。這兩個藥不僅仲景用，後世也用，例如陶華的柴葛解肌湯，用於流行性感冒效果非常好，因為流行性感冒傳變較快，開始感受風寒，很快就入裡，所以柴葛解肌湯用於「惡寒漸輕，身熱增盛」，不光是太陽經，少陽、陽明經都涉及到了，這時光用羌活力透不夠了，往往柴胡葛根同用，解肌發散透邪。＊芍藥芍藥也是臨床很常用的藥，有多方面的功用。和枳實相配，芍藥可柔肝緩急止痛，枳實可以理氣、降氣、導滯，兩者結合是調合肝脾常用的組合，常用於肝脾不合的腹痛。和當歸相配，可養血、活血、止痛；和熟地相配，是滋陰養血的基本組合，因為熟地滋補腎精，並有填精補髓的作用，而芍藥可以養肝血、補肝血，而腎精和肝血可以互相轉化──精血同源──所以這兩個藥在補養精血方面有相須的作用，是滋補肝腎的常用組合。芍藥和甘草相配──通常芍藥的用量偏大──有明顯的緩急止痛作用，不但歷代臨床這麼用，現代的實驗研究也反映了此方面的作用。＊黃柏黃柏、知母相配，是滋陰降火的組合。和黃連相配，可清熱解毒、清熱燥濕，作用偏於下焦。和蒼朮相配，是清熱燥濕的常用組合。而在治療黃疸方面，常和茵陳相配，黃柏本身有清熱、燥濕、退黃的作用；茵陳則能清熱利濕、利疸退黃，是治黃疸常用的配伍組合。＊生薑生薑可用作解表藥，能溫胃散水、暢通水液，增加水液的輸布，亦擅長於和胃降逆，這和它的配伍有關。生薑和半夏相配，能共同產生和胃降逆的作用，其中生薑應大劑量使用，和胃降逆的效果很大，而生薑和半夏的燥濕化痰又有協同關係，自張仲景的小半夏湯後，成為歷代司空見慣的配伍結構。宋以前的一些方子，明清都增加了薑棗，這樣的組合，外可以調和營衛，內可以調合脾胃、氣血。生薑和白朮、茯苓相配，開創了一個新的思路，生薑可以散水，從上焦的渠道入手；白朮能夠健脾燥濕，恢復脾的運化，從本源上解決水濕問題；茯苓健脾滲濕，使水濕從下焦排除。仲景時代的真武湯就產生了這種結構。真武湯以附子溫陽，芍藥在《神農本草經》認為有利小便、除血痢、破癭結的作用，同時是一種很好的制約附子烈性毒性的藥物，這個溫陽利水的基礎方，對水濕很明顯採用了三焦分消的方法，這個方法用於很多管制的方劑相當適合。宋代仍然常用這個方法，例如常用的逍遙散，肝脾同治，可以疏肝、健脾，治療肝鬱脾虛，而且氣血津液兼顧，具有疏通氣血津液的功用，而且藥性很平和，適於持久服用，其中有生薑、白朮、茯苓這種三焦分消的結構，從氣血津液的角度去認識，對這個方的體會將更全面。＊乾薑乾薑和甘草相配，有溫補脾肺的作用，如仲景的甘草乾薑湯用於脾肺虛寒。乾薑和人參相配，人參是補氣藥，這個結構起碼用於脾胃虛寒（「內生之寒，溫必兼補」）；如果人參不和乾薑而和吳茱萸配，則用於肝胃虛寒。乾薑、細辛、五味子形成一溫、一散、一歛的結構，可溫化寒飲。＊枳實（殼）枳實臨床上很常用，和桔梗相配，肯定有胸膈不利，胸膈氣機阻滯。清代初期的《得配本草》即提出以桔梗為主，搭配各種藥的功用，雖然枳實和枳殼有些微的區別，但總的來講，都可以暢通氣機、利胸膈。宋代如敗毒散、參蘇飲，屬於解表方，都用於咳嗽有痰，痰會阻滯氣機，除了解表藥、化痰藥以外，治痰要治氣，而暢通氣機都用桔梗、枳殼。治療胸膈病變中，用於氣機阻滯，這是一個很好的組合，因為它體現了一升（宣）一降、通暢胸膈。清代王清任很多名方，如血府逐瘀湯、補陽還五湯，不是治痰，而是治瘀血阻滯，胸中血府血瘀。本著行血活血的角度來講，他用桃紅四物湯和四逆散結合，加桔梗、牛膝。人們往往只理解到，桔梗開宣肺氣、載藥上行，使藥力作用於上；牛膝引血、引藥下行──其實這裡面的桔梗和枳殼本身就反應了《得配本草》總結的配伍意義。這裡僅僅是一些例子，歷代用這兩種藥的方子還有很多。枳實和厚朴相配，一個導滯，一個除滿，一般用於氣機阻滯、脹滿。枳實和大黃相配，體現了消痞導滯和瀉實配合，用於有形實邪、實熱的治療。和柴胡相配，體現肝脾同治、升降氣機。＊白朮人參白朮的組合歷代用得很多，是健脾益氣的基本組合，我們有時候說白朮可以補氣，實際上是要和人參、黨參之類配合才有，單純用它的方是健脾，通過「健」間接達到補，恢復它的功能。茯苓和白朮相配，是除濕和健脾相結合，這裡的除濕是透過燥濕、滲濕相結合，也很常用。如果白朮配消導藥，往往就是健脾消食了。白朮芍藥相配，是肝脾同治，健脾、柔肝相結合，白朮擅長於治療泄瀉；白芍擅於柔肝緩急止痛，所以含有這個結構的方，如《痛瀉藥方》，往往都有腹痛、泄瀉之類的。黃耆（劑量較大）與白朮相配，有固攝的作用，可益氣、固表、止汗，白朮可益氣固攝，黃耆可益氣固表，具有協同作用。同一功效發揮方向的配伍組合，歸納古代用法可能有好幾種，其中也有細微的差別。這裡提出一些例子，說明用藥的時候，應該考慮配伍環境對這類多功效藥物，功效發揮方向的規定性，這樣可以克服臨床用藥的隨意性。2.用量特點用量特點是指，藥物用量大小及相關藥物用量比例的不同，對功效發揮方向的影響。有時一個方用量變了，主治方向就大不相同，例如桂枝加桂湯（桂枝湯加桂枝二兩），和桂枝湯的治療方面差別很大，一個治表，一個治裏。桂枝加芍藥湯（芍藥加倍）側重在腹痛，也是治表方變治裏方了。＊黃耆、人參歷代名方中，大劑量的黃耆，有較明顯的固攝作用，外科則有托裏排膿、固攝升舉的作用。像補中益氣湯、防已黃耆湯、玉屏風散、補陽還五湯，都是在方中比例最大的。我們現代通常從二兩（60克）開始逐漸增加。如果黃耆開中等劑量，如9克、12克，就是一般的補氣、補益脾肺。小柴胡湯、敗毒散人參都用小量，余家嚴認為，人參用量只能三、五、七分，絕不是為補益虛損而用，而是助正氣袪邪。《醫門八法》認為，一般情況下是禁忌用補藥的，容易閉門留寇，為什麼有外邪，無論在太陽（表）或少陽（半表半裏）可以用人參呢？關鍵在於用量。中等劑量是一般的補益，可以補益脾肺之氣（中氣），和呼吸心跳之類的有關，所以如四君子湯等都是中等劑量。大劑量在補氣的基礎上，有救脫的作用，如獨參湯主治呼吸微弱（肺功能衰竭）、脈微欲絕（心功能衰竭），也就是心肺衰竭；加附子則是益氣回陽救脫。現代和過去的人參質量不同，現代一兩、二兩開出來，效果沒有過去的三錢、五錢好。我曾到吉林省的人參栽培地去看，收穫時就像收穫胡蘿蔔差不多，我們走的時候，送我們一人一大箱，在當地價格很便宜，但其質量和實際效用少多了。＊柴胡、蘇葉柴胡用大劑量偏於發散走表；中等劑量疏肝理氣；小劑量升舉清陽。凡是升舉清陽或升陽散火，即幫助肝的升發、升舉肝的清陽時，柴胡用量很小，如補中益氣湯只用了幾分；李東垣的普濟消毒飲用量也很小。中等劑量用於疏肝理氣，例如小柴胡湯用量就比四逆散大；逍遙散和柴葛解肌湯的柴胡用量也不同。民國年間的的醫家張錫純是喜歡用大劑量柴胡的人，但是在升陷湯中，柴胡用量很小，和別的藥差別很大。一經比較就能找到這類的規律。中國古代的中醫學是在小生產的情況下，一兩千年發展積累起來的，也沒有人要國家出藥典來規定，在什麼情況下要使用多少劑量。它沒有實驗室的研究基礎，而是長期在人這個高等動物身上做實驗積累起來的，有很多東西不完全一致，但是有大概的趨勢。現代有學生把古代的方子，利用電腦的功能統計、規納，提取出規律，確實有一定的用量規律，雖然不是百分之百，但是大多數遵循這種規律。這裡頭有前後繼承的問題，後人按照前人用的繼承下來，臨床驗證發現有用的又保留下來，後世也逐漸在臨床用藥中，繼續豐富、完善這個體系。有同學會問，大劑量、中劑量、小劑量要如何掌握？學西醫的總會認為，如果有確切的固定用量，那就方便了。學中醫沒有那麼方便，首先，中醫強調「三因致宜」──因地、因時、因人致宜；同時每個藥，中藥學中的「常用用量」有個跨度，這也是從古代的使用規律中概括出來的。拿人來說，年齡上老幼不同，性別上男女不同，體質強弱不同；病理環境上，像中國大陸那麼遼闊的土地上，南方的、北方的、東方的、西方的人都不一樣，連《內經》也分成五類人。要把幾個因素參考起來，這個地區、這類人身上，常用劑量的範圍內，大劑量、中劑量、小劑量，這樣把握。＊銀花、白芍金銀花用於瘡瘍腫毒內服，絕對用量都偏大；用在解表方面，肯定用量都較小。例如銀翹散的初散劑中，銀花連翹都用一兩，其它的藥多則五錢，少則三錢二錢，使用時初散劑總量都拿六錢，所以算是中等劑量。而用作清熱解毒為主，則要大劑量，是「瘡家聖藥」。中等劑量芍藥很常用，可益陰養血，如四物湯、逍遙散；但用於緩急止痛、舒緩筋脈，用量比例就偏大，如桂枝加芍藥湯、小建中湯，芍藥三倍，加了一倍止痛就很突出。＊茯苓、大黃、竹茹茯苓用於健脾滲濕，一般用二錢、三錢。但像張仲景把茯苓用於平衝降逆，平水氣上逆，一般用到四兩。小劑量大黃有健胃降氣、和胃氣的作用；中等劑量則瀉熱通腑、瀉下。大黃在跌打損傷也常用，這和炮製也有關，但用量一般偏大，如擅用小劑量的李東垣，用在跌打損傷，一動手就是一兩──當然，不能忘了要用酒大黃，這是炮製的要求。竹茹可以清化痰熱，也有一定的和胃作用；但當以和胃降逆、治嘔吐時，必須大劑量。＊陳皮、白朮陳皮是很好的理氣藥，用於和胃降逆效果也很好。大多數方大約用二錢、三錢；如用於和胃降逆、止嘔吐，現代起碼要五錢，我通常一開就是15到20克。本草認為陳皮「遇升則升，遇降則降，遇補則補，遇瀉則瀉」，它的配伍環境關係很廣，能夠疏理氣機，幫助其它藥物發揮作用。舉例來說，往地下打樁，垂直敲很難下去，必須敲兩下，搖一搖，再敲兩下，搖一搖，就下去了；一根木樁在地上，垂直往上拔很難拔起來，如果拔一下，搖兩下，拔一下，搖兩下，就起來了。陳皮就起到「搖兩下」的作用，大多用作佐藥，遇到這些類型的藥，可以增強它們的作用。白朮主要用於健脾燥濕，一般用量不大。大劑量則有明顯的固攝津液、止汗作用，例如脾虛的小孩子流口水，用大劑量的白朮療效相當好──這裡用生白朮而不是炒白朮，生白朮燥濕方面很好；炒白朮健脾方面很好。3.炮製方法到台灣來我有些感慨，現在台灣常用科學中藥，我們大陸也曾經用過，但是用不習慣，那時是類似顆粒劑，我後來發現效果的確不夠了；後來病人也不太愛用了，所以大陸門診仍然使用飲片。用科學中藥很大的不足之處是，炮製逐漸被取消了，要是開個炒白朮、焦白朮、生白朮；酒柴胡、醋柴胡、生柴胡，可能拿來都一樣了，那就不用動那麼多腦筋。但是確實不同的炮製方法，對功效發揮方向的影響很大，歷來很重視，可說是正確運用中藥的重要前提。＊麻黃麻黃生用以發汗解表為主；炙用以宣肺止咳為主。有時用炙麻黃發散力量不足，用生麻黃又怕發汗太過，此時可用麻黃絨，我就常開麻黃絨，把麻黃丟在黑的被窩裡，咚咚咚敲幾下，使麻黃油揮發掉，發汗力量變緩和。這咚咚咚幾下帶有炮製特點，可用於風寒較輕，還有肺氣不宣，兩者兼顧。＊白朮一般健脾燥濕，如五苓散、苓桂朮甘湯，都用生白朮。如要益氣健脾，用於脾氣虛，運化功能不足，可以炒用。炒焦則可以健脾消食，用於飲食積滯，在健脾的基礎上，側重於消導、消除飲食積滯。＊其它柴胡生用擅長發散；酒制入血分，跌打損傷常用；入肝，有時用醋柴胡。大黃用於瀉下熱實互結，如大承氣、小承氣湯，以生用為主；酒制入血分，用於跌打損傷；炒炭則有涼血作用。一般補脾肺之氣用炙黃耆；要固攝力量強，多用生黃耆，外科方面，托裏排膿也往往用生的。甘草生用偏於清熱；炙用帶溫性，補氣多用；生甘草梢可以清熱止痛。4.劑型選擇劑型選擇指不同的劑型對藥物功效發揮方向的影響。我們平時開方子，有時後容易忽略劑型的問題，實際上劑型不同，功效差別往往非常大。像九味羌活湯，做成丸藥的話，主要拿來治痹證；而九味羌活湯本身是治療外感風寒濕邪，內有蘊熱，是治感冒的。張仲景用理中湯治胸痹，用理中丸治中焦虛寒、吐利腹痛。再如麻子仁丸，張仲景強調要用丸劑，而且劑量還要控制，每次吃十顆，如果還不通再「漸加」，即一顆兩顆慢慢增加；「以知為度」，即感覺到大便通了；而且不適合久服。我們現代把它分類為潤下，其中麻子仁、杏仁為果仁類，再加芍藥，有益陰養血的作用，還有蜂蜜，這幾個都有潤腸作用，但配了小承氣湯在裡面。小承氣湯本身就是一個瀉下陽明熱結，治療陽明腑實輕症，雖是輕下，但畢竟是下法，是以寒下、瀉下為主的方。雖然有小承氣湯，但做成丸劑，而且用量控制很小，就成了潤腸作用。如果改成湯劑，就從潤下變成瀉下，作用方向就不同了。腎氣丸，有些人說吃久了很溫燥，會口乾舌燥，但做成丸藥，附子、桂枝用量很小，體現「少火生氣」，用量大了就變「壯火食氣」了。而且它配了相當於六味地黃丸的成分，裡面有養陰方面的藥，體現了「微微生火」、「少火生氣」，而且陰中求陽，溫補並行。如果做成湯劑，服用時間長了肯定要助熱，裡面附子辛熱，桂枝辛溫，熟地偏溫性，山茱萸更偏溫性，所以做為久服，湯劑不適合。枳朮湯，李東垣把它變成枳朮丸，都是枳實和白朮。張仲景《金匱要略》的枳朮湯，治療水飲停聚心下，「心下堅，大如盤，尖如旋盤，水飲所作，枳朮湯主之」，這裡就用湯劑。李東垣把它加點荷葉燒炭做成丸藥，就變成消飲食積滯為主的方了，而且消補兼施，是緩治的方法。