谈“心”说“糖”， GLP-1RA再添墨彩丨ACC.21
2021年5月15～17日，备受关注的第70届美国心脏病学会年会（ACC.21）以线上形式隆重召开。心血管疾病（CVD）合并糖尿病的治疗进展也是此次会议的重点内容之一。
当心血管疾病“遇上”糖尿病，
GLP-1RA备受关注
糖尿病已成为全球威胁，CVD是糖尿病患者发病和死亡的主要原因。糖尿病患者CVD风险显著增加，所以如何对糖尿病合并CVD患者进行管理非常重要。
胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）作为新型降糖药物，既往LEADER、SUSTAIN6和REWIND研究表明其在CVD二级预防和一级预防中均显示出主要心血管不良事件（MACE）获益，同时具有良好的安全性，并显著降低体重。
对于GLP-1RA的心血管获益机制目前考虑可能与减少动脉粥样硬化事件相关。
多项事后分析结果公布，
GLP-1RA再添新证据
· 与基线使用二甲双胍组比较（n=4881，75%），基线未使用二甲双胍组的（n=1599，25%）患者年龄较大、肾小球滤过率（eGFR）较低、体重较高，其中更多的患者接受胰岛素联合治疗、更少的患者接受磺脲类药物联合治疗。
· 不论基线是否使用二甲双胍，司美格鲁肽组与安慰剂组相比，糖化血红蛋白和体重较基线的降低相似。
可见，司美格鲁肽对T2MD患者的心血管和代谢益处与基线是否使用二甲双胍无关。
· 所有研究中司美格鲁肽较基线显著降低hsCRP的水平。在SUSTAIN3、PIONEER1和PIONEER2中，与对照药艾塞那肽、恩格列净和安慰剂相比，司美格鲁肽也显著降低了hsCRP。
· 司美格鲁肽对hsCRP的部分作用是由降低糖化血红蛋白（百分比：30%~39%）和降低体重（5%~35%）所带来的，而PIONEER 5研究中糖化血红蛋白和体重的贡献更多 （糖化血红蛋白 ：26%、体重：50%）。
因此在T2MD患者中，与其他对照药物相比，司美格鲁肽可以显著降低hsCRP，分析此获益可能来源于降糖化血红蛋白和降低体重的间接作用，但也不排除司美格鲁肽的直接效应。
STEP1研究是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入1961例无糖尿病的超重/肥胖成人患者，接受每周一次皮下注射司美格鲁肽2.4mg或安慰剂，两组均辅助生活方式干预，随访68周。
· 司美格鲁肽与安慰剂相比，可改善心血管代谢风险因素：腰围（-13.54 vs -4.13cm）、收缩压（-6.16 vs -1.06mmHg）和舒张压（-2.83 vs -0.42mmHg）、甘油三酯（-22% vs -7%）、非高密度脂蛋白胆固醇（-6% vs -1%）、C反应蛋白（-53% vs -15%）和空腹血糖（-8.35 vs -0.48mg/dL）（所有P<0.0001）。
综上，与安慰剂相比，司美格鲁肽2.4mg每周一次皮下注射治疗68周可显著降低体重，改善心血管代谢危险因素。
结果显示：
· 在20~68周期间，司美格鲁肽与安慰剂组体重较基线变化分别为-7.9% vs 6.9%（估计治疗差异ETD=14.8%，P<0.0001）。
· 与预期一样，在注射司美格鲁肽的0~20周期间，患者心脏代谢的危险因素如腰围、收缩压、甘油三酯、非高密度脂蛋白胆固醇和空腹血糖均得到改善。在第20~68周，继续使用司美格鲁肽可持续改善心脏代谢危险因素，但在转换成安慰剂的患者中表现则不佳。
可见，每周一次皮下注射司美格鲁肽2.4mg可在治疗前20周即出现心脏代谢危险因素的改善。长期持续使用司美格鲁肽可持续改善心血管代谢风险因素。
STEP1是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入无糖尿病的超重或肥胖成人患者（n= 1961），每周一次皮下注射司美格鲁肽2.4mg或安慰剂，总共随访68周，两组都辅助生活方式干预。
结果显示：
· 与安慰剂组相比，司美格鲁肽组体重下降-12.44%（95% CI：-13.37~-11.51）（P< 0.0001）。
· 基线时，司美格鲁肽组和安慰剂组ASCVD各风险类别的受试者比例无差异：低风险（<5%~7.4%）：83.7% vs 83.3%；中高风险（7.5%~≥20%）：16.3% vs 16.7%。第68周时，司美格鲁肽组中高风险人群比例下降至13.8%，而安慰剂组上升至18.0%（图2）。
总结
2.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2021 Jan;44(Suppl 1):S1-S232.