詹红生教授“四以相和”论治颈椎病

詹红生教授是石氏伤科第五代学术传承人、上海市名中医,长期致力于颈椎病、腰椎间盘突出症等慢性筋骨疾病损防治研究,提出了“四以相和”的综合防治策略。

近年笔者有幸跟师学习,获益良多,现将“四以相和”防治颈椎病验案两则,特摘其要,以飨同道。

案例

以中药内服调达于内,手法整骨施治于外

患者,女,66岁,已婚,农民。主诉:反复颈痛伴左上肢放射痛2年,加重3个月。

初诊(2017年4月25日):2年前因受凉感冒后继发颈痛、左上肢痹痛,颈部活动不利,经当地医院治疗症状稍缓解,每因天气寒冷疼痛时发,夜间时痛醒,尤以冬春季症状明显,今年1月份因过年操劳劳,颈痛复发,并在卫生医院行颈椎正侧双斜位X线片检查,诊断颈椎病,给予推拿、针灸、牵引处理,疼痛稍减轻,但夜间仍痛,遂来我院就诊,刻下:颈痛伴左上肢痹痛,呈针刺样,天冷、夜间疼痛明显,晨起僵硬、活动受限,时自汗、耳鸣,口干不欲饮,平素怕冷,无心慌胸闷,无头晕头痛、无五心烦热,纳一般、眠差,大便结、夜尿3~4次。舌淡红、苔根白腻,脉细缓、沉取无力。体检:颈部肌肉僵,颈椎前屈、左旋、左侧屈活动受限,颈4~6椎旁左侧压痛(+),椎间孔挤压试验(+),左臂丛神经牵拉试验(+),霍夫曼征(-),双上肢腱反射、肌力正常;辅助检查:颈椎正侧双斜位X线片提示:颈椎病。诊断:颈椎病(营卫不和、阳虚寒湿),拟桂枝加附子汤加减。

处方:桂枝15g、白芍15g、赤芍10g、附子10g、威灵仙15g、桑枝6g、细辛6g、炙甘草6g。入生姜3片、红枣5枚,14剂,水煎服,日一剂。按拨揉推松解理筋,坐位旋提扳手法整骨合缝。

二诊(2017年5月9日):患者颈痛、左上肢痹痛缓解,自汗、晨僵、夜间疼痛改善,怕冷、耳鸣仍存在,口不干,大便平、夜尿2~3次,舌淡红、苔薄白,脉细缓、沉取无力。患者症状较前均减轻,结合舌脉,证机未变,效不更方。续前方28剂,水煎服,日一剂。续按拨揉推松解理筋,坐位旋提扳手法整骨合缝。

随访:回访患者颈痛、左上肢痹痛基本缓解,耳鸣、自汗消失,怕冷、纳眠、二便等均明显减轻。

按语:患者颈痛伴左上肢放射痛,结合查体、影像学检查,明确诊断神经根型颈椎病,四诊合参,证属营卫不和、阳虚寒湿,本虚标实,病程日久,标本兼治,随证加减,拟桂枝加附子汤加减,《伤寒论》第20条:“太阳病,发汗遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。明代医家吴昆在《医方考》更论述:“用桂枝汤,所以和在表之营卫,加附子,所以壮在表之元阳。与桂枝汤解在表之寒湿,加附子以温寒湿”,即用桂枝加附子汤调和营卫、扶阳固表,并取其散寒除湿、温阳除痹作用,入威灵仙、桑枝横走肢臂而祛风除湿,入细辛助附子散寒止痛,如《本草汇言》:“细辛,佐姜、桂能祛脏腑之寒,佐附子能散诸疾之冷”,久病必有瘀,且患者夜间加重、呈针刺样,此为瘀血作祟,佐赤芍化瘀。

詹红生教授在颈椎病诊治过程中,提出了“筋出槽、骨错缝”病机假说,认为颈椎病病变不单在“骨”,“筋”也是重要病变部位,手法外治是治疗颈椎病筋骨失和的重要方法。在临床实践中,总结了“手摸心会、按拨揉推、结节胀痛、动静比对”手法诊察十六字诀,通过综合分析症状、体征、活动度和影像学表现,进行“定性、定位、定向”诊断,构建颈椎病临床诊疗评估指标体系,对于颈椎病筋出槽,采用点穴、法、按拨揉推法、一指禅推法等松解理筋手法舒筋通络,针对颈椎病骨错缝,采用坐位旋提扳法实现精准整骨合缝。中药口服内调气血不通、手法导引外治筋骨失和,以恢复颈椎“骨正筋柔、气血以流”生理状态,实现内外兼治、整体局部结合。

以饮食起居为先导,导引练功贯穿始终

患者,女,28岁,已婚,银行职员。主诉:时发项背疼痛、头晕1年余。

初诊(2017年6月13日):因平素久坐银行柜台、吹中央空调,继发颈部疼痛、僵硬,涉及双肩背,头晕频发,天旋地转,不能转颈,伴恶心欲吐,天冷或受凉时明显,时夜间双上肢麻木,且近半年尤为明显,平素易疲乏、心慌,出汗少,纳差,易腹胀,进食水果或冷饮则腹泻,眠差、多梦,小便正常,余大致正常。月经量少,夹血块,周期正常,未见痛经。患者形瘦,面色晃白,舌暗红、苔少,脉细缓弱。体检:颈椎生理曲度变直,颈椎各方向活动未见明显受限,C2-3棘突旁压痛(+)、颈横纹压痛(+)、旋颈试验(+-)、椎间孔挤压试验(-),臂丛神经牵拉试验(-)、霍夫曼征(-),双上肢腱反射、肌力正常。辅助检查:颈椎正侧双斜张口位提示颈椎生理曲度变直。诊断:颈椎病(气虚血瘀、筋骨失和),拟黄芪玫瑰花茶加减。

处方:黄芪50g、玫瑰花15g、代代花15g、乌梅30g、炙甘草15g、红枣6枚,7剂,一剂分四日代茶饮,并嘱患者少食生冷瓜果。石氏伤科强筋健颈功法训练,每天2~3次,每次5分钟。颈部垫枕法,每天1次,每次30分钟,减少久坐低头、纠正不良姿势,必要时使用披肩、注意防寒保暖。

二诊(2017年7月11日):患者颈痛、僵硬感明显缓解,头晕未发,坐久时肩背酸痛,未见夜间痛醒、双上肢麻木,纳食、睡眠均较前好转,疲乏、腹胀减轻,心慌、眠差、多梦,小便正常,余大致正常。舌淡红、苔薄白,脉细缓。维持以上方案,并嘱患者坚持本方案3个月疗程。

随访:经颈部垫枕、黄芪玫瑰花茶、强筋健颈功法训练,并配合饮食起居调护,患者颈项疼痛、头晕基本缓解,疲乏、纳差、便溏等全身症状消失,月经正常。

按语:从四诊分析,患者证属气虚血瘀、筋骨失和型颈椎病,拟石氏伤科黄芪玫瑰花茶饮,其味酸甘、清香似酸梅汤,有益气健脾、行气化瘀之效,患者往往能坚持服用,药茶中黄芪配玫瑰花益气活血为君,代代花疏肝行气,“气为血之帅、血为气之母”,气行则血行,气行则补而不滞,炙甘草、红枣补中益气,脾胃健旺则气血化生有源,乌梅最早载于《神农本草经》,“乌梅主下气,除热烦满,安心,肢体痛,偏枯不仁,死肌,去青黑痣,蚀恶肉”,取其酸收软坚、生津之功。颈部垫枕以矫正生理曲度,披肩防寒保暖,少食生冷瓜果,从培养正确的饮食起居习惯以摄生调适。合适的自我导引练功贯穿于始终是防治颈椎病有效方法。基于传统功法和现代运动疗法研究,石氏伤科创立了运肩护颈功法用于防治颈椎病,该功法由“运肩拔背松筋脉”和“摇转颈椎百病消”两部分组成,通过一紧一松、张弛结合的颈椎、肩关节活动,提高颈项肩背肌的顺应性和协调性,实现对“筋”的锻炼而达到身心并调、筋为骨用,该功法动作精简,安全有效,易学易懂,方便练习,患者依从性较好。

“四以相和”防治颈椎病理念的内核

石印玉教授在骨伤疾病论治中,创新性提出了“治伤先识人”学术观点,认为在临证过程中,除了识别“人的伤病”,更应该重视“伤病的人”,且“治伤先识人”应该处于诊疗过程中一个优先次序,识别患者所属工种、家庭、社会状况,了解伤病发作类型、个体因素等,较全面采集患者病情信息,整体辨证结合局部辨病,慢性筋骨疾病辨治也遵循这原则,颈椎病诊治过程当处理好“病”与“人”的关系,发挥中医药整体优势。针对患颈椎病的人,如患者饮食不节、起居不慎,以培养正确的饮食习惯为先导,如患者情志失常、劳逸失调,则以合适的自我导引练功贯穿始终;针对人的颈椎病,一方面通过望闻问切四诊合参整体辨证,以中药调治气血畅达于内,另一方面通过症状、体征、影像学表现进行定位诊断,以手法整骨理筋施治于外。正如《素问.至真要大论》中“必伏其所主,而先其所因”的治疗思想,辨证施治时,须审证求因、治病求本,病情复杂时,须抓住重点、击中要害,“四以相和”是这一思想在慢性筋骨疾病辨治具体体现,“患颈椎病的人”是其所“主”,“人的颈椎病”是其所“因”,“人的伤病”与“伤病的人”两者须辨证地有机统一。

总之,“四以相和”是一种以“和”为内核的针对慢性筋骨疾病的摄生治病理念,是中医整体观和辨证论治精神在慢性筋骨疾病辨治的灵活运用。以药物调治达于内,以手法针灸理疗施治于外,恢复人体“阴平阳秘”的状态;以培养正确的饮食习惯为先导,以合适的自我导引练功贯穿于始终,遵循生命“道法自然”的规律。

注:本文摘自《时珍国医国药》,作者:熊轶喆

文章内容仅供参考,具体诊疗请咨询专业医疗机构。

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