詹红生教授“四以相和”论治颈椎病
詹红生教授是石氏伤科第五代学术传承人、上海市名中医，长期致力于颈椎病、腰椎间盘突出症等慢性筋骨疾病损防治研究，提出了“四以相和”的综合防治策略。
近年笔者有幸跟师学习，获益良多，现将“四以相和”防治颈椎病验案两则，特摘其要，以飨同道。
案例
以中药内服调达于内，手法整骨施治于外
患者，女，66岁，已婚，农民。主诉：反复颈痛伴左上肢放射痛2年，加重3个月。
初诊(2017年4月25日):2年前因受凉感冒后继发颈痛、左上肢痹痛，颈部活动不利，经当地医院治疗症状稍缓解，每因天气寒冷疼痛时发，夜间时痛醒，尤以冬春季症状明显，今年1月份因过年操劳劳，颈痛复发，并在卫生医院行颈椎正侧双斜位X线片检查，诊断颈椎病，给予推拿、针灸、牵引处理，疼痛稍减轻，但夜间仍痛，遂来我院就诊，刻下:颈痛伴左上肢痹痛，呈针刺样，天冷、夜间疼痛明显，晨起僵硬、活动受限，时自汗、耳鸣，口干不欲饮，平素怕冷，无心慌胸闷，无头晕头痛、无五心烦热，纳一般、眠差，大便结、夜尿3～4次。舌淡红、苔根白腻，脉细缓、沉取无力。体检:颈部肌肉僵，颈椎前屈、左旋、左侧屈活动受限，颈4～6椎旁左侧压痛(+)，椎间孔挤压试验(+)，左臂丛神经牵拉试验(+)，霍夫曼征(－)，双上肢腱反射、肌力正常;辅助检查:颈椎正侧双斜位X线片提示:颈椎病。诊断:颈椎病(营卫不和、阳虚寒湿)，拟桂枝加附子汤加减。
处方:桂枝15g、白芍15g、赤芍10g、附子10g、威灵仙15g、桑枝6g、细辛6g、炙甘草6g。入生姜3片、红枣5枚，14剂，水煎服，日一剂。按拨揉推松解理筋，坐位旋提扳手法整骨合缝。
二诊(2017年5月9日):患者颈痛、左上肢痹痛缓解，自汗、晨僵、夜间疼痛改善，怕冷、耳鸣仍存在，口不干，大便平、夜尿2～3次，舌淡红、苔薄白，脉细缓、沉取无力。患者症状较前均减轻，结合舌脉，证机未变，效不更方。续前方28剂，水煎服，日一剂。续按拨揉推松解理筋，坐位旋提扳手法整骨合缝。
随访:回访患者颈痛、左上肢痹痛基本缓解，耳鸣、自汗消失，怕冷、纳眠、二便等均明显减轻。
按语:患者颈痛伴左上肢放射痛，结合查体、影像学检查，明确诊断神经根型颈椎病，四诊合参，证属营卫不和、阳虚寒湿，本虚标实，病程日久，标本兼治，随证加减，拟桂枝加附子汤加减，《伤寒论》第20条:“太阳病，发汗遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。明代医家吴昆在《医方考》更论述:“用桂枝汤，所以和在表之营卫，加附子，所以壮在表之元阳。与桂枝汤解在表之寒湿，加附子以温寒湿”，即用桂枝加附子汤调和营卫、扶阳固表，并取其散寒除湿、温阳除痹作用，入威灵仙、桑枝横走肢臂而祛风除湿，入细辛助附子散寒止痛，如《本草汇言》:“细辛，佐姜、桂能祛脏腑之寒，佐附子能散诸疾之冷”，久病必有瘀，且患者夜间加重、呈针刺样，此为瘀血作祟，佐赤芍化瘀。
詹红生教授在颈椎病诊治过程中，提出了“筋出槽、骨错缝”病机假说，认为颈椎病病变不单在“骨”，“筋”也是重要病变部位，手法外治是治疗颈椎病筋骨失和的重要方法。在临床实践中，总结了“手摸心会、按拨揉推、结节胀痛、动静比对”手法诊察十六字诀，通过综合分析症状、体征、活动度和影像学表现，进行“定性、定位、定向”诊断，构建颈椎病临床诊疗评估指标体系，对于颈椎病筋出槽，采用点穴、法、按拨揉推法、一指禅推法等松解理筋手法舒筋通络，针对颈椎病骨错缝，采用坐位旋提扳法实现精准整骨合缝。中药口服内调气血不通、手法导引外治筋骨失和，以恢复颈椎“骨正筋柔、气血以流”生理状态，实现内外兼治、整体局部结合。
以饮食起居为先导，导引练功贯穿始终
患者，女，28岁，已婚，银行职员。主诉:时发项背疼痛、头晕1年余。
初诊(2017年6月13日):因平素久坐银行柜台、吹中央空调，继发颈部疼痛、僵硬，涉及双肩背，头晕频发，天旋地转，不能转颈，伴恶心欲吐，天冷或受凉时明显，时夜间双上肢麻木，且近半年尤为明显，平素易疲乏、心慌，出汗少，纳差，易腹胀，进食水果或冷饮则腹泻，眠差、多梦，小便正常，余大致正常。月经量少，夹血块，周期正常，未见痛经。患者形瘦，面色晃白，舌暗红、苔少，脉细缓弱。体检:颈椎生理曲度变直，颈椎各方向活动未见明显受限，C2－3棘突旁压痛(+)、颈横纹压痛(+)、旋颈试验(+－)、椎间孔挤压试验(－)，臂丛神经牵拉试验(－)、霍夫曼征(－)，双上肢腱反射、肌力正常。辅助检查:颈椎正侧双斜张口位提示颈椎生理曲度变直。诊断:颈椎病(气虚血瘀、筋骨失和)，拟黄芪玫瑰花茶加减。
处方:黄芪50g、玫瑰花15g、代代花15g、乌梅30g、炙甘草15g、红枣6枚，7剂，一剂分四日代茶饮，并嘱患者少食生冷瓜果。石氏伤科强筋健颈功法训练，每天2～3次，每次5分钟。颈部垫枕法，每天1次，每次30分钟，减少久坐低头、纠正不良姿势，必要时使用披肩、注意防寒保暖。
二诊(2017年7月11日):患者颈痛、僵硬感明显缓解，头晕未发，坐久时肩背酸痛，未见夜间痛醒、双上肢麻木，纳食、睡眠均较前好转，疲乏、腹胀减轻，心慌、眠差、多梦，小便正常，余大致正常。舌淡红、苔薄白，脉细缓。维持以上方案，并嘱患者坚持本方案3个月疗程。
随访:经颈部垫枕、黄芪玫瑰花茶、强筋健颈功法训练，并配合饮食起居调护，患者颈项疼痛、头晕基本缓解，疲乏、纳差、便溏等全身症状消失，月经正常。
按语:从四诊分析，患者证属气虚血瘀、筋骨失和型颈椎病，拟石氏伤科黄芪玫瑰花茶饮，其味酸甘、清香似酸梅汤，有益气健脾、行气化瘀之效，患者往往能坚持服用，药茶中黄芪配玫瑰花益气活血为君，代代花疏肝行气，“气为血之帅、血为气之母”，气行则血行，气行则补而不滞，炙甘草、红枣补中益气，脾胃健旺则气血化生有源，乌梅最早载于《神农本草经》，“乌梅主下气，除热烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，蚀恶肉”，取其酸收软坚、生津之功。颈部垫枕以矫正生理曲度，披肩防寒保暖，少食生冷瓜果，从培养正确的饮食起居习惯以摄生调适。合适的自我导引练功贯穿于始终是防治颈椎病有效方法。基于传统功法和现代运动疗法研究，石氏伤科创立了运肩护颈功法用于防治颈椎病，该功法由“运肩拔背松筋脉”和“摇转颈椎百病消”两部分组成，通过一紧一松、张弛结合的颈椎、肩关节活动，提高颈项肩背肌的顺应性和协调性，实现对“筋”的锻炼而达到身心并调、筋为骨用，该功法动作精简，安全有效，易学易懂，方便练习，患者依从性较好。
“四以相和”防治颈椎病理念的内核
石印玉教授在骨伤疾病论治中，创新性提出了“治伤先识人”学术观点，认为在临证过程中，除了识别“人的伤病”，更应该重视“伤病的人”，且“治伤先识人”应该处于诊疗过程中一个优先次序，识别患者所属工种、家庭、社会状况，了解伤病发作类型、个体因素等，较全面采集患者病情信息，整体辨证结合局部辨病，慢性筋骨疾病辨治也遵循这原则，颈椎病诊治过程当处理好“病”与“人”的关系，发挥中医药整体优势。针对患颈椎病的人，如患者饮食不节、起居不慎，以培养正确的饮食习惯为先导，如患者情志失常、劳逸失调，则以合适的自我导引练功贯穿始终;针对人的颈椎病，一方面通过望闻问切四诊合参整体辨证，以中药调治气血畅达于内，另一方面通过症状、体征、影像学表现进行定位诊断，以手法整骨理筋施治于外。正如《素问．至真要大论》中“必伏其所主，而先其所因”的治疗思想，辨证施治时，须审证求因、治病求本，病情复杂时，须抓住重点、击中要害，“四以相和”是这一思想在慢性筋骨疾病辨治具体体现，“患颈椎病的人”是其所“主”，“人的颈椎病”是其所“因”，“人的伤病”与“伤病的人”两者须辨证地有机统一。
总之，“四以相和”是一种以“和”为内核的针对慢性筋骨疾病的摄生治病理念，是中医整体观和辨证论治精神在慢性筋骨疾病辨治的灵活运用。以药物调治达于内，以手法针灸理疗施治于外，恢复人体“阴平阳秘”的状态;以培养正确的饮食习惯为先导，以合适的自我导引练功贯穿于始终，遵循生命“道法自然”的规律。
注：本文摘自《时珍国医国药》，作者:熊轶喆
文章内容仅供参考，具体诊疗请咨询专业医疗机构。