朱步先、泄肝安胃论

、泄肝安胃论

在内伤杂病中，以肝病的发病最广，所以前人有“肝为百病之贼”的说法。肝木肆虐，而胃首当其冲，胃病由肝病引起者，确属屡见不鲜。《素问·六元正纪大论》指出：“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”不仅揭示了肝邪犯胃的病机，同时描述了主要临床表现。

肝属厥阴，中寄相火，乃阴尽阳生之脏，肝以血为体，以气为用，性喜条达。肝气疏泄有度，则脾胃运化如常，谓之“木能疏土”；若肝虚疏泄无力，则食少腹胀，谓之“木不疏土”；若肝气横逆，则脘痛、嗳气诸恙丛生。然则肝气之有余，多系阴血不足、肝失濡养所导致，所以肝血每患其少，而肝气恒虑其盛，故疏肝、泄肝常与养肝相伍为用。观前人之治肝方剂，如四逆散之柴胡与白芍相伍，滋水清肝饮之柴胡与生地相伍，一贯煎之川楝与枸杞相伍，均系“疏”、“养”结合之良好范例。养者，益其肝体；疏者，调其肝用。明乎此，可识治肝之大法。

泄肝安胃的方法，是针对肝气犯胃的证候而设。此证的临床表现大致有：胃脘胀痛，攻撑不舒，胸闷，嗳气频作，心烦易怒，脘痛或连及两胁，其痛往往得嗳气而稍减，或伴见呕恶泛酸，舌苔薄白或薄腻，脉弦；亦可见痛势急迫，状如火灼，口干口苦，舌质红，苔黄，脉弦劲等。前者是肝气升发太过，犯胃作痛，后者是气火升腾，胃阴被戕。其发病特点，常与情绪冲动有关。虽然其发病之表现在胃，而其本在肝。叶天士对此类证候的病机，有过精辟的分析：“肝为起病之源，胃为传病之所。”当三复斯言。其治疗当重在治肝，非泄肝不足以安胃。

何以泄肝？曰：泄肝大法，苦辛酸三法为主。苦辛酸并用治肝，张仲景“乌梅丸”为其滥觞。何以用苦？苦入心，苦能泻火，实则泻其子之意。何以用辛？辛为金味，借金气以平木，此其一；辛能通散达郁，调畅气机，此其二。何以用酸？酸入肝，能益肝体，泄肝阳。合而观之，苦辛并用，能通能降，酸苦并用，能够泄热。任凭泄肝方剂千变万化，而用药大法不离乎此。

泄肝安胃，可用左金丸（黄连、吴萸）加木瓜为基本方。黄连苦寒，能泻肝火，吴萸辛温，通散达郁，引热下行为反佐。二味并用，为泻肝火之正剂。木瓜酸柔，以济吴萸之刚燥，且其味香，可以调气，与黄连同用，《内经》所谓“酸苦泄热”也。若郁热较甚，脘痛如灼，宜加山栀、香附，取其理气解郁、清中定痛之意；若肝胃阴伤较甚，脘痛拘急，宜伍入芍药甘草汤，旨在酸甘化阴，柔肝缓痛。余临证屡用此法，颇能应手。当然，苦辛酸法绝不仅仅限于上列方剂，此不过略示其例而已。

或问：泄肝安胃，用四逆散合左金丸如何？答曰：此方尚可用，惟柴胡用之宜慎。柴胡善升，若肝气郁结，两胁胀闷，胸膺不舒，欲嗳不爽者，用其疏达，自属相宜。若肝气横逆，嗳气频作，惟宜平降，柴胡即当慎用，不妨用川楝子代之。川楝苦寒，疏肝而不伤气，甚为稳妥，与柴胡相较，一为升疏，一为泄降，临证当知取舍。

苦辛酸为泄肝之正法，但临证亦须根据患者之体质，以及其他兼证，灵活运用。这里试举前人的两则医案，以资说明。叶天士《临证指南医案·木乘土》顾案：“脉弦，胃脘痹痛，子后清水泛滥，由少腹涌起，显系肝厥胃痛之症。”药用：“吴萸、川楝、延胡、茯苓、桂枝木、高良姜。”此系肝气犯胃，中有停饮，证属肝经有热、胃经有寒之候，故用川楝、吴萸苦辛制肝，延胡镇痛，桂枝、良姜、茯苓温胃化饮。由于胃阳不振，水饮内停，故方中辛温药较多，但温药与肝阳有碍，故方中有苦寒之川楝，所以不用酸味者，殆因内有饮邪，而避开酸柔之品。另有尤在泾《静香楼医案·脘腹痛门》一案，案载：“脉弦，小腹痛，食后胃脘痛，上至咽嗌，肝火乘胃，宜泄厥阴，和阳明。”药用：“川楝子、木通、茯苓、甘草、石斛、木瓜。”此案之特点是肝火乘胃，胃阴被灼，故用川楝、木瓜以疏肝气，泄肝阳；石斛以养胃阴。其所以不用辛温药为反佐者，殆恐其伤阴之故。窃以为若气郁较甚，当可复入辛味，惟当选理气而不耗气之品为佳。

肝气犯胃所致之胃痛，若屡发、久发，则可从无形而至有形。其病理转归，一是胃失和降，以致湿阻痰凝；一是始则病气，继则病血，以致瘀血阻滞，或迁延而见痰瘀夹杂。还有初病在经，久痛入络，牵及背后板痛等等，则当注意各种病理变化，灵活选方用药，方能收效。

（原载于《光明中医》1988年第1期）