肿瘤医生一定要按“指南”来治病吗？
过度求“真”，医学就会失去“善与美”的意义，医患之间的连结也会失去温度
前不久，北医三院的张煜医生就上海某医院肿瘤医生的处方提出“异议”，认为多数肿瘤医生“不遵从最权威的肿瘤治疗指南，对肿瘤患者故意不采用标准治疗方案而改用其它方案”。
面对这个说法，哈佛医学院附属麻省总医院血液与肿瘤博士后研究员梁鑫曾指出：
在面对一个预后非常不好的恶性肿瘤患者时，如果主管医生只会单纯地背专家指南，除了机械的遵循常规的一线治疗方案之外其他什么都不想，我认为这个医生是失职的。
凡凡也有相同的看法，肿瘤诊疗指南不仅不是“教条”，更不是那种生产流水线上的SOP（标准作业程序）。而且，要完全按照指南来看病，那也是做不到的。
为什么呢？因为“指南”给出的都是“推荐”，而且这些“推荐”有等级区分，高等级的推荐级别就高一些，低等级可能就属于不那么“推荐”的诊疗办法了。而且，很多建议又存在着十分错综复杂的使用限制，根本不可能把医疗服务当作流水线上的产品一样“输出”。
因此，这种推荐体系被称为“指南”，就是因为它只是肿瘤诊疗的一个“指南针”而已，给医生一个大略的方向，到了具体实施的环节，就要依赖医生了。临床经验和阅历越丰富的医生，他们的判断就越准确，而这种判断有时是超出“指南”的推荐的。这不代表他们在“过度治疗”，而是一种无可替代的医学智慧。
这样说可能还有点空，今天的文章，凡凡就给您介绍一下，作为最权威的中国临床肿瘤学会（CSCO）指南，里面的各种诊疗建议都是怎么来的？通过了解这些推荐的来龙去脉，也许你就会明白，与其信“指南”，更值得信赖的其实是集经验、智慧与仁心于一身的医生！
诊疗建议从哪儿来？临床试验和专家经验都是不可或缺的
CSCO指南的各种诊疗建议，根据证据类别的不同分为五个等级。区分的标准来自两个方面，一是循证医学证据的水平，二是专家共识度。
高水平的循证医学证据，是指严谨的Meta分析，或大型的随机对照临床研究（RCT）。与之相对，一般质量的Meta分析、小型的RCT研究、或设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究等属于相对“稍低”水平的循证医学证据。非对照单臂研究、病例报告、（部分）专家观点，这些则属于“低”水平的循证医学证据。
CSCO专家共识度又分为三类，≥80%的专家支持称为“一致共识”，60%~80%专家认可称为“基本共识”，低于60%专家认可则认为是“争议较大”或“无共识”。
CSCO指南诊疗建议，根据证据类别分为五等级：
1A级证据，经过高水平的循证医学检验，而且专家们形成了“一致共识”。
1B级推荐，虽然跟1A级一样有较高水平的循证医学证据，但在专家那里未达到“一致共识”，只有“基本共识”。
2A级证据，虽然是“稍低”水平的循证依据检验，但专家们却形成了“一致共识”，具有比较高的实用价值。
相应的，2B级证据则没能形成“一致共识”，但多数专家形成了“基本共识”。
3级证据，属于还没获得高水平循证医学检验的那部分，往往专家之间的争议也很大。即便如此，还是有着不可忽视的潜在的使用价值。
CSCO指南的三级“推荐”：有的建议具有普适性，有的不具有
根据上面证据级别的不同，CSCO指南据此制定了四类“推荐”标准：
1A类、部分2A类诊疗建议，除了拥有较高的证据等级和专家共识度，还因为在中国具有较好的“可及性”，而拥有一级推荐。这类建议一般对绝大多数患者具有明确的获益性，其中的治疗方法基本已收录进国家医保目录。
1B类、另外一部分2A类诊疗建议，属于“二级推荐”。这类诊疗建议，虽然证据等级和专家共识度不低，但在中国境内的“可及性”不足，或者是大大超出老百姓的经济承受能力。这类建议，即便获益明显，也可能因为过于昂贵和稀缺而无法获得。
2B类、3类诊疗建议，其中具有专家具有“一致共识”的，可称为“三级推荐”供参考使用。这类诊疗建议一般是“正在探索中”的诊疗手段，由于缺乏强有力的循证医学证据，推荐等级并不太高。
最后是“不推荐/反对”的诊疗建议，这些方案往往不能让患者获益，甚或导致伤害。有意思的是，既往任何证据等级的诊疗建议，都有可能在新的研究和发现当中成为专家们明确“反对”或“不推荐”的诊疗方法。
综上所述，以中国临床肿瘤学会（CSCO）为例，指南给出的其实是推荐，是建议，不是“教条”。
其中，有的建议推荐等级“高”，临床医生确实应该予以“优先”考虑，有的建议推荐等级“低”应，医生就该该根据具体情况来予以“适当”考虑。
可是，这些“优先”、“适当”这些词语又该怎样定义和界定呢？一个没有丰富临床经验的人就根本无从判断，按照指南的要求“硬来”才是草菅人命啊。
应该说，肿瘤指南存在的最大意义在于，寄希望于保障让临床医生给出相对“规范化”的医疗服务，在这个基础上保证医疗质量，尽可能地缩小“不正确”诊疗方式的存在空间。
但是，这种基于“循证医学”的最大问题就在于，很容易成为诊疗“教条”从而失去“灵活性”。
只有把医学当作治病救人的“艺术”，才能获得良性发展的医患关系
在临床一线，面对“命悬一线”的患者，医疗活动更像是一场救人、救命的“艺术”。我们都知道，“有时治愈”是医学的宿命，临床诊疗需要仰赖的不是“指南”，而是一线医生丰富的阅历和精准的判断。长期活跃在临床一线的医生都懂，面对活生生的患者，绝不可以把指南当“教条”。
幸运的是，随着肿瘤指南不断地更新，我们有机会获得“紧跟时代”的诊疗推荐，可是这种时效性对病情复杂的患者来说还是“太慢了”！
针对这个问题，哈佛大学医学院教授、上海嘉会国际医院肿瘤中心主任朱秀轩提出：
医生可以鼓励患者参加新药临床试验。但是这些试验必须通过正规的途径，在严格的监督下进行。肿瘤医生也可以依据自己对最新研究进展的学习，选取证据等级较强的结果，给患者带来一些治疗上的建议。
更加吊诡的，新版指南不一定就比旧版更有价值。
一次CSCO年会上，凡凡就曾目睹一位资深的肿瘤专家指出了一些非常具体的例子，来批评新版美国NCCN指南，认为在实用性和客观性等方面，有些新版指南中一些内容反倒不如旧版。
可见，把“指南”当教条，演化出的医学界就是冷冰冰的“治病”机器，这种机器的容错性很差，机器上的每个齿轮都无法找到自己的存在感。
那些真正对患者“视如己出”的医生，绝不会把指南当“教条”，而是不分彼此、想方设法、千方百计，给患者出谋划策。在这样良性互动的医患关系中，医生才能真正找到自己存在的成就感、获得感，乃至于治病救人的幸福感！