顽固盗汗一年，经方药到病除
赖海标主任医师
泌尿外科·男科中山市中医院
文章摘要：—记赖海标教授医案赏析黄新凯中医学将睡眠中出汗称之为“盗汗”。盗汗是中医的一个病证名，是以入睡后汗出异常，醒后汗泄即止为特征的一种病征。“盗”有偷盗的意思，古代医家用盗贼每天在夜里鬼祟活动，来形容该病

—记赖海标教授医案赏析
黄新凯
中医学将睡眠中出汗称之为“盗汗”。盗汗是中医的一个病证名，是以入睡后汗出异常，醒后汗泄即止为特征的一种病征。“盗”有偷盗的意思，古代医家用盗贼每天在夜里鬼祟活动，来形容该病证具有每当人们入睡，汗液象盗贼一样偷偷的泄出来。《黄帝内经》中称为“寝汗”，医圣张仲景在《金匮要略》一书中，形象地用“盗汗”来命名人们在睡梦中出汗这种病症，自此以后，历代医家均沿用此名。
盗汗在临床上常见，比如素体阴虚、术后体虚等等，盗汗的病人，出的汗量，相差悬殊很大。中医认为，“汗为心液”，若盗汗长期不止，心阴耗伤严重，应积极治疗。
今日跟大家分享一例棘手的盗汗医案，有幸在赖海标教授的施治下得到治愈。
病史如下：
患者男，49岁，于2017.8.20 由急诊拟腰痛伴发热1天收住泌尿外科。患者有泌尿系结石及泌尿系感染病史近10年，曾多次行手术治疗。入院给予抗感染治疗，3日后患者已无发热，尿液分析、血常规均未见明显异常。因反复盗汗一年多，严重影响睡眠，生活质量下降，遂请我院国家临床重点专科（肾病科）学科带头人赖海标教授会诊协助治疗。
患者一年多以前不明原因开始盗汗，每晚能正常入睡，约凌晨3点后大汗，以头颈部、胸背部及双上肢为甚，腰以下基本不出汗，上衣及枕头湿透方醒，需起床更换衣服及枕头才能重新入睡。每年的秋冬天即天气转凉后盗汗自止，春夏气温升高后盗汗又开始，夏天即使空调开到很低温度时仍然有盗汗。曾到医院检查未发现明显异常，治疗亦无效，因除盗汗外无其他明显不适，故拖到现在。治疗过程如下：
25日上午刻诊：患者体壮，精神好，唇红，声音洪亮，约凌晨3点盗汗，以上半身为主，头部出汗最严重，腰以下基本无汗，无明显发热恶寒恶风，偶有胸闷心悸，善太息，口中和，胃纳好，大便干结，小便正常。舌红脉弦有力。辨为少阳阳明合病，用小柴胡加白虎汤加减：
北柴胡10，黄芩10，清半夏10，党参10，生姜10，大枣10，甘草5，石膏45，知母10，大黄5。3剂，每天1剂，水煎服。
28日上午刻诊：患者诉25日下午服第一剂后当晚盗汗即明显减少，随后盗汗逐渐减少，昨晚（即今天凌晨）基本不出汗，稍有点身热的感觉，但无汗出，大便转软但不溏烂，无胸闷心悸。仍辨为少阳阳明合病，用小柴胡加石膏汤：
北柴胡10，黄芩10，清半夏10，党参10，生姜10，大枣10，甘草5，石膏45。1剂，水煎服。患者夜间睡眠好，无盗汗，二便通调。痊愈出院。
对于本次病证辨证施治，用方不复杂，但是效果奇佳，我们提出了很多疑问及难点之处，赖海标教授一一为我们做了详细的解析。
一问：盗汗历代医家多责之于阴虚。“阳虚自汗、阴虚盗汗”一语耳熟能详。赖教授如何辨证此病为少阳阳明合病之盗汗？
答：盗汗原因很多，不只阴虚一途。中医关键在辨证，有是证用是方，要透过症状找到背后的病机，才能治愈疾病，不能受“阳虚自汗、阴虚盗汗”的固化思维捆绑。本例患者胸闷心悸、善太息、脉弦，为少阳枢机不利，气机不畅；大便干结、唇红、舌红，属阳明，因此辨为少阳阳明合病不难。
二问：为何患者盗汗以头颈部、胸背部及双上肢为甚，腰以下基本不出汗？
答：中医理论认为上为阳，下为阴。头为诸阳之会，手三阳与足三阳还有督脉均交汇于头部，故头部阳气最盛。患者阳热内炽，上部的阳气加阳明之里热，二阳相叠，阳加于阴谓之汗，逼营津外泄，故而盗汗以上半身为甚。
三问：患者春夏发病，秋冬病止。每天盗汗多在凌晨3点后，很有时间节律性，这对辨证有帮助吗？
答：中医临床辨证对有时间节律性的病证应该重视。春夏气温高，患者本有阳热内盛，内外交蒸，故而盗汗。每天盗汗多在凌晨3点后，有两种解释：一是中医理论认为白天卫行脉外，营行脉中，到了晚上则卫行脉内，晚上入内的卫阳与本来内伏的里热二阳交逼，故而汗出。二是《伤寒论》272条：“少阳病,欲解时,从寅至辰上。”欲解时也可以理解为“欲作时”、“欲剧时”，寅时即凌晨3-5点，每天盗汗多在凌晨3点后，非常准时，应与邪伏少阳有关。
四问：很多方剂可治疗少阳阳明合病，为何选用小柴胡汤加石膏、知母、大黄？
答：患者有泌尿系结石、泌尿系感染病史近10年，并曾多次手术治疗，情志失遂，易肝气郁结，郁久生热，里热内盛，故而少阳阳明合病。患者大便干结，有可能只是汗出过多致阴津受损、胃津不足所致，属阳明气分证，或称阳明经证，为无形之热。也有可能是里热与燥屎相结而致阳明腑实，为有形之热。用小柴胡汤宣通内外、和解枢机、调畅气机为根本。加石膏、知母即为白虎汤，可清阳明气分之热，且可养阴生津。加大黄既可泄热又可通腑，小柴胡汤加大黄已经有大柴胡汤的味道了。
五问：《伤寒论》中关于小柴胡汤主治证中并无盗汗或大汗一症，为何可以用来治疗盗汗？
答：《伤寒论》96条的“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”以及263条的“口苦，咽干，目眩”，被后世称为“柴胡七证”，没有盗汗或汗出的症状，96条七个或然证中也无盗汗或汗出一症。中医治病看重的不是哪一个症状，而是症状背后的病机，只要病机相符，便可用药，即所谓的异病同治。患者有胸闷心悸、善太息、脉弦，当为少阳枢机不利，气机不畅；大便干结、唇红、舌红，显属阳明，因此辨为少阳阳明合病，以致盗汗。治疗上只要少阳枢机转畅，阳明邪热得清，盗汗自止。
六问：关于柴胡的用量问题。伤寒论中柴胡用量有大、中、小三种用法，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用柴胡半斤；柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤用柴胡四两；柴胡加芒硝汤用柴胡二两十六铢。本患者柴胡用量10g，用意如何？
答：《神农本草经》谓柴胡“主心腹肠胃间结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”柴胡用半斤（即八两）重在治疗往来寒热，如小柴胡汤。柴胡用四两重在治疗胸胁苦满，如柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡用二两十六铢，还不够三两，治疗胸胁满而呕。现代中药学说柴胡主疏泄，我理解的疏泄是疏木之郁气，木郁达之，抑者散之。木喜条达、舒畅，恶抑郁、压抑。疏泄木之郁气，能使肝木舒畅展放。柴胡少量（5-6克）升阳为主，如补中益气汤中的柴胡。柴胡中等量（9-10克）理气为主，如柴胡疏肝散。柴胡大量（24-25克），解表发汗为主，如小柴胡汤。本患者柴胡用量10g，重在疏肝理气，使少阳之郁得解。柴胡不但能解有形的“饮食积聚”，也能解无形的“寒热邪气”，皆因其有“推陈致新”的功能。
七问：本病能否选用柴胡加芒硝汤？柴胡加芒硝汤也是主治少阳明合病的。
答：柴胡加芒硝汤主治“胸胁满而呕，日晡潮热，已而微利。”芒硝善清阳明胃热，并可软坚泻下。应该说用柴胡加芒硝汤也算对证。本病用小柴胡汤加石膏，主要考虑到石膏辛寒，辛能散，可走表，既可清阳明里热，也可清少阳半表半里之热和太阳之表热，颇合病机。可根据邪热的程度来决定石膏的用量，即热重药重，热轻药轻。用知母清热养阴，用大黄少量（5克）同煎，以泄热为主，中病即止，二诊即停用大黄。
熟读经典，善用经方，赖海标教授在经方使用方面有着丰富的经验，使用经方灵活多变，良将不拘于法，良医不拘于方。本病重点在于辨汗知证，不受“阳虚自汗、阴虚盗汗”的固化思维捆绑，明确少阳病为主，阳明微结，以小柴胡汤为主，泄腑护阴为辅，只用了四剂中药，方随证改一次，便取得明显效果，堪称经典。