望而知之谓之神 功夫源于千百炼

跟随王三虎教授临床日记

中医诊断疾病的基本方法是“望闻问切，四诊合参”，《难经》第六十一难曰：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”以前对这段话感觉似乎太玄而难以置信，通过跟随王老师学习，耳闻目睹王老师临床看病过程后方知古不欺我。王老师在诊断过程中重视望诊，善于抓主证，故而辨证准确，临床疗效好，复诊患者多，网络及电话会诊患者多。兹以近期跟随王老师门诊部分病例为例分享望诊体会。

案例一：陈**，女，27岁，因面部痤疮就诊。王老师看患者面部及胸前皮肤红，随口念到“阳明病，面合色赤，白虎汤加减”。当王老师说应用白虎汤加减治疗痤疮时我心中不免有些疑惑。因我之前跟随江苏无锡徐苏老师学习，徐老师勤于临床，遍访名医，在皮外科尤有所长，治疗痤疮以经方为龙头，时方为龙尾，专病专药画龙点睛，疗效卓著，但未见其应有白虎汤治疗痤疮故心中不免疑惑，故进一步询问病情。患者诉口干口渴多饮，大便干，进一步望舌提示舌红苔薄黄，脉滑有力。至此心中不觉折服，同时对王老师更多了几分敬佩。因口干口渴喜饮，大便干，面部及胸前红，舌红苔薄黄，脉滑有力皆阳明气分实热表现，上雍于面部则发为痤疮，予以泻阳明实热兼清热解毒，予以白虎汤加减：石膏60g，甘草12g，知母12g，白芍30g，白芷12g，连翘15g，紫花地丁30g，白花蛇舌草30g，金银花30g。7剂，日一剂，水煎分两次服用。

2015-8-12日因带其他患者就诊诉服药后口干口渴缓解，大便通畅，痤疮治愈。

案例二：廖易**，男，7岁，大便失禁，首诊日期8-11日。诉至小时开始一直以来均无意识下几乎每天大便一次，问诊无其他有用可兹辨证信息，王老师分析脾之色黄，患者面色黄提示脾虚，而舌偏红苔白厚提示内有积热湿邪，综合大便失禁考虑病机为脾虚气陷，升降失调，蕴湿生热，治疗予以补中益气、升清降浊，辛开苦降，治疗予以补中益气汤、半夏泻心汤加减：法夏6g，黄连6g，黄芩6g，党参15g，生姜6g，大枣20g，炙甘草10g，枳实12g，白术10g，茯苓10g，柴胡6g，升麻6g，防风6g，荆芥6g，生黄芪30g，陈皮6g，菟丝子12g，金樱子12g。6剂，日一剂，水煎分两次服用。方中加菟丝子、金樱子补肾固魄门，属辨病用药。2015-8-17日第二诊，诉大便失禁5天一次，病情好转，守前方继续7剂。

病案三：白**，男，65岁，肺Ca伴颈部腹部淋巴结转移1年半，发现颅内转移2月，化疗九次。该患者为我一同学父亲，通过微信会诊，我告诉王老师以上信息后将微信舌诊图片展示给王老师，王老师看后说舌淡水滑有齿印中根部白苔，诊断为肺痿，属阳虚肺寒，痰湿上犯清窍，属于干姜甘草汤加泽泻汤证，我进一步向王老师汇报电话问诊信息：患者诉头昏明显，站立快有晕倒感，乏力明显，大便溏日1次，腹胀，腹部夏天亦怕冷，睡眠可，小便可。这些表现无不印证王老师望诊结论。改患者予以干姜甘草汤、泽泻汤加减：白术20g，炙甘草20g，附片12g，泽泻30g，天麻12g，葛根30g，枸杞子12g，益智仁12g，干姜12g，红参12g，补骨脂12g，防风12g。患者服药后头昏明显好转，腹部畏寒好转，仍腹胀，目前继续治疗中。其实目前有十几个来自5个省地区的患者均与我联系后通过微信及电话方式了解病情、观察舌诊照片及全身照片，而王老师基本都可以通过在得知疾病诊断的情况下，根据全身及舌相会诊而准确辨证用药，大部分目前都不同程度获得临床缓解。

随着现代医学的发展及诊断技术的进步，不仅导致应用现代医学的医师对问病史、体格检查、听诊等能力下降，更冲击到传统中医“望闻问切”技能，使得现代中医在临床中因不具备以上能力而往往“视而不见”，“听而不闻”，从而导致辨证能力下降，自然处方用药难以切中病机而缺乏疗效。之所以出现中医四诊技能的下降，我个人认为首先原因是我们对一些古代中医著作中的专业术语没有和现代的临床症状表现进行正确的匹配，而且中医很多症状表现的描述都用词比较模糊化，难以直接把握，只有通过大量的临床实践和老师知道后才可以豁然开朗，而目前的中医学校教育基本理论与临床脱节，因此只能靠自悟，而自悟的过程是漫长的，这可能是中医人员的成长较西医漫长的一个重要原因，但是如果有了名师的知道则可以快速的跨越部分漫长的自悟过程而迅速成长。还有一个重要的原因是内部知识体系缺乏。曾经在学习免疫学克隆选择学说时我对认识论有一个自己的观念：人对外界的认识与内部的信息储存密切相关，我们的大脑只接受内部已经有所储存的外部信息，如果你的内部储存信息越系统化、越熟悉就越来接受外部的类似信息，从而经过大脑进一步分析归纳组合和形成新的信息，反之如果你的内部信息匮乏或杂乱无章将导致对外部信息的视而不见、听而不闻，也更谈不上正确的认识。王老师之所以在临床中能够望而知之，耐其精研经典，博览群书，勤于临床，做学问宁涩无滑，遇到问题善于反复思考考证，历经千锤百炼而后成矣。