『名医经验』奚肇庆教授治疗老年重症肺炎的经验
奚肇庆系南京中医药大学教授，博士研究生导师，江苏省中医院急诊中心主任中医师，江苏省名中医，安徽中医学院客座教授，从事医疗临床、教学、科研工作近40年，擅长治疗疑难急重症，用药遣方有独到见解。笔者师从奚肇庆教授多年，获益良多，现将奚师中医治疗老年重症肺炎的学术思想和临证经验介绍如下。
1“本虚标实”是老年重症肺炎的核心中医瘸理特征
从中医角度分析老年重症肺炎，高龄患者由于体弱多病或者外因损伤导致自理能力的部分或全部丧失，以致气虚血滞，肌表失固，痰湿留滞，咯痰无力；若感受外邪，在社区或医疗环境中感染病原微生物．短时间内出现神昏气喘、痰壅汗出、脉微肢厥、心阳暴脱或阴液耗竭等危症。奚师指出其关键的、贯穿整个病程的特征就是“本虚标实”。
老年人多体力下降，免疫能力不足，往往患有各个系统的多种慢性病或消耗性疾病，气血不足．营卫失固，经络失养，脏腑功能衰退，就构成“本虚”的病理基础。正虚体弱再感外邪，则六淫之邪或疫疠之气直犯卫表，肺失宣肃，则喘满憋闷。病势变化快，易于传变．卫分表证短暂，或者入里化热，或人少阴寒化，形成气机升降逆乱，营血循行受阻，痰湿内壅，水饮停聚，血瘀成痹，寒热错杂，生风动血等邪盛壅滞的“标实”特征。继而脏腑愈发受损，肺不能主气宣降，肾不能蒸化固守，脾不能运化滋养，胃土衰败，心肝大伤，阴阳离绝。气血脱散，势必危矣。因此老年重症肺炎是内伤外感相合。当依托现代医疗技术，先从实从标论治，病缓后补虚固本，治法应灵活掌握。
2“通阳泄浊、豁痰开结”救治呼吸衰竭
奚师擅长治疗中医喘证，喘证是指以呼吸急促为特征的一种中医病证，涉及多种急、慢性疾病．不但是肺系疾病的主要证候之一，且可因其他脏腑病变影响于肺所致。这种呼吸功能衰竭丧失的危重状态正是老年重症肺炎主要的临床表现之一。通过长期大量的临证实践和对中医理论的潜心研究，奚师指出心肺同居胸中，肺主气，司呼吸，心主血，司血脉，肺气依赖于心阳的温熙和鼓动，心血依赖于肺阴的滋养和补充，两者阴阳交感，互根互用，气血和利，不生寒热，气从以顺。如《灵枢·邪客》所言“宗气积于胸中，出于喉咙．以贯心脉而行呼吸焉”。若肺外感受邪或内伤虚弱，则宣降失职，肺气上逆，气无所主，引发喘证，轻则胸中气塞．重则气逆胀满，临床表现出呼吸困难甚则呼吸衰竭。
如果肺失清肃，宣降通调失权，不能及时输布水津，必然潴留而成痰饮，占据上焦空旷之地，胸阳被遏．血行迟缓，不得通利，则血中津液停聚或外渗而生痰．导致恶性循环，形成“阳微阴弦”之胸痹结果。
据此奚师提出呼吸衰竭的关键病理因素是“痰郁气闭、胸阳痹阻”，治疗要重视通阳泄浊，宣痹开结，振奋胸阳，豁痰利气。从20世纪90年代起奚师就深入研究《金匮要略》胸痹方在呼吸系统疾病中的应用，使用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等治疗处于急性发作期的慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、成人呼吸窘迫综合征、重症肺炎、肺部肿瘤等急重疾病，收到良好效果，研发出中成药“复方薤白胶囊”(薤白、瓜蒌、半夏、黄连)专利配方，成功应用于临床。随后积极开展了大量基础和临床研究，从多个方面证明了复方薤白胶囊在改善患者咳嗽、咯痰、气喘、疲劳、哮鸣音等症状体征和肺功能有显著作用，能够有效减轻气道炎症反应，保护内皮细胞，改善肺通气，纠正低氧血症，降低肺动脉高压，延缓肺气肿、肺心病的进展，提高生存质量。
组方中瓜蒌苦寒滑利，豁痰开窍，宽胸下气，涤除有形之实邪；薤白辛温，行滞散结，专人心经，去阴浊邪气；半夏、黄连辛开苦降，疏壅开郁，使胸阳得展：佐以枳实、桂枝通阳破滞，射干、紫菀、杏仁肃肺平喘，葶苈子、紫苏子降逆化痰逐饮。若胸痹迁延，痰饮郁结化热，或外感温疠，肺络受损，以致痰瘀热毒胶结，见舌苔浊腻，脉弦滑数，痰液黄稠黏臭，则需配合千金苇茎汤之芦根、桃仁、苡仁祛瘀排脓；选用桑白皮、浙贝母、黄芩、生石膏、知母等清泻肺热；而瓜蒌、半夏、黄连也有《伤寒论》小陷胸汤治疗痰热结胸之功。
喘证缓解，病势和缓后，奚师随症重点调整肺、脾、肾的功能状态。整体辨治，以补益胸中宗气为根本，以祛除影响肺气升降出入的痰浊、瘀血、寒饮、热毒等病邪为标。用药以四君子汤之参、苓、术、草为核心，多选用太子参或南北沙参甘平健运。气虚甚者可用党参或西洋参。对于慢性呼吸衰竭患者尤其重视补虚固肾，酌情选用生地黄、熟地黄、山药、山茱萸肉、制何首乌、补骨脂、紫河车等温润益精，海蛒壳、紫石英镇摄纳气，紫丹参利气散瘀：偏阳虚者加用制附子、肉桂；偏阴虚者加用麦冬、石斛、五味子。
3“顾护脾胃”，祛邪不忘扶正，邪去及时调养
张锡纯指出。“后天资生纳谷为宝，无论何病，凡服药后饮食渐增者易治，饮食渐减者难治”。奚师认为急重症患者，没有不表现消化道症状的，如腹胀、呕吐、返流、便秘、泻下，甚或消化道出血，而病情越重，胃肠功能紊乱越严重。清·叶天士临证辨治，特别注重胃气，强调治病以胃气为重，以胃气有无判断疾病预后；强调“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。故诸病若能食者，势虽重而尚可挽救；不能食者，势虽轻而必致延剧”，提出“胃有不和，当先治胃也”，“填养精血，务在有情，庶几不夺胃气”，“药味气劣，胃衰必恶”。对于重病久病，脏腑俱伤，上下交病，病情错综复杂之症，必以胃气为重，必得胃气开醒，砥柱中流，斡旋一身气机，位中央而御四方，“以不变应万变”，所谓“源源生化不息，何患乎病之不易医也”。
老年重症肺炎患者的胃肠功能紊乱对病情产生极大影响，可以出现肠道屏障损害，菌群移位，内毒素释放，促进炎症介质和细胞因子的释放，免疫内稳态失衡，引起肝肾衰竭和多脏器功能障碍。现代医疗技术重视重症患者的营养支持．通过胃肠饲入营养物或／和肠外静脉输注营养液，但是容易出现胃潴留、腹胀、腹泻等胃肠功能紊乱现象，还可能造成胆汁淤积、心肺超负荷等情况，虽然使用胃肠动力药、黏膜保护剂、肠道益生菌，甘露醇或大黄灌肠通便等方法，临床效果也不理想。《伤寒论》398条云“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”。奚师指出大病之人，邪去病情方稳，其脾虚胃滞，不宜强食。清·尤在泾言“谷人而胃不能散其精，则化而为痰，水入而脾不能输其气，则凝而为饮”。
李杲在《兰室秘藏》中指出“脾胃为血气阴阳之根蒂也”，脾胃居于中焦是气机升降出入之枢纽，若胃不受纳，脾不运化，则水谷精微就难以营养脏腑百脉，药物也难以吸收而起不到治疗作用，所以调脾开胃，以滋化源，既可补虚降逆，充养营卫，亦能化痰祛湿，顺气导滞，和利血脉，缓解症情。奚师充分吸收借鉴“孟河医派”的学术思想和临床经验，处方注重简约。忌用药繁杂，君臣佐使不分，慎用苦寒峻剂或大温大燥。组方以四君子汤或六君子汤为主，佐以白芍、橘皮、青皮调营畅中、理气醒胃；炙鸡内金、焦楂曲、谷麦芽消导食积；腹胀重者加用砂仁、木香、槟榔；腑气不通用厚朴、生大黄；半夏、陈皮、黄连亦可益气健脾，平调寒热。用药注重补中有泻，防止滞补黏腻，有碍脾胃，冲和不利。
4注重病机演变。根据症候证型的变化而灵活处方用药
奚师指出疾病早期必须明确诊断．可以借鉴现代医学对危重症病情的认识和疾病的变化发展规律．根据病程所处的时期和临床表现的具体特点．指导限定中医治疗法则，分阶段用药，优化中医辨证分型论治的效果。当患者出现呼吸困难，循环衰竭，意识障碍，在呼吸支持、容量复苏、使用血管活性药物，抗感染等抢救的同时，对于神志昏愦，面红如妆，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗出如油，二便失禁，脉微欲绝等症，辨为阴竭于下，阳厥于上，阴阳互不维系，真气外泄，阴阳离绝者，急用人参、肉桂、附子等辛温大热之类回阳固脱，护住心中元阳，随后改用西洋参、当归、何首乌、阿胶、熟地黄、山茱萸肉等益气回元，益精血，固根本，使阴阳交汇回复，营血顺行，消除儿茶酚胺使用后出现的阴津耗伤，火盛生风等弊端。
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