高建忠.读方用方笔记（三七）临证谈理中丸

陈修园在《景岳新方砭》里说：景岳以庸耳俗目论药，不训刚柔燥湿之本。素嘉柔润，故以归、地易人参、白术而改其名曰理阴煎。服之数剂则阴气内壅而为胀满，阴气上逆而为呕哕，阴水泛滥而为痰饮恶心，阴盛于中则上、下不交而吐泻，阴凝于内则阳不通而腹痛，阴盛于下则关元不暖而血滞经迟。不但不能治病，且以增病.......

张景岳和陈修园各执一端，陈修园对张景岳的理阴煎的不认同，我们不能说全对，但是，他的这种认识，对我们临床是有启示的。我们现在临床真的能见到很多的时候，我们阴药用得太多，病人的阴寒阴实越来越重，阴水泛滥，这种情况很多见的。

而什么时候，容易造成这种情况呢？补阴的药，活血的药，清热的药，这些药都可以造成这种情况。

我们来思考我们的临床，在临床上真的阴虚的病人见得多吗？不多！为什么不多？和我们的生活环境有关系，和我们生活条件有关系，也和我们的病种有关系。

古人说阴虚的病人特别多，阴虚特别难治，特别是明清的医家们，对阴虚的病人都很难治。那么难治，更多指的是相当多的结核病，在当时，对于肺结核，单用中药是很难控制住的。大量的肺结核病人发展到一定程度，全部是阴虚证。而这部分阴虚的病人，是需要多少年始终找医生，于是医生就感慨的说，阴虚是最难治的。或者说，阴虚咳嗽是最难治的。

古人说咳嗽难医，很多时候，古人说的是阴虚咳嗽，但是，我们现在的状况，我们面对的结核病人不多了。也就是说，我们拿纯中医治的病人不多了。

而我们生活环境的改变，生活条件的改变，我们在临床上见到真正阴虚的病人越来越少。而我们来看看，每一家医院中药房里抓出去的阴药比例却是很多，从这一点来看，就很不正常了。意味着什么？我们不该用阳药来热吗，用过来的结果，就是陈修园说的上面的那段话。不但不能治病，反而增病。

包括我们临床上常见的久咳的病人，阴虚的都不多，那么多养阴清胃汤（沙参15 N 20克，玉竹10 N15克，牡丹皮10克，黄连5克，青皮10克，白芍15—20克。）全部都被误用进去了，陈修园上面的那一段不认同的话说得直白一点就是批评的话是有所指的。这种批评放到现在临床都是有现实意义的。

再一个就是气病的病人，烂用血药，也会出现这种情况。女子以血为先天，于是我们临床上不是补血就是活血，不是活血就是补血，短期是有效的，而从长期来说，越治越重，越治病越多，真有这样的事，原因就是血药用得多。还有一个就是清热解毒的药用得多。

陈修园说的这个理是对的，但是，批评张景岳批评得有点冤，实际上，张景岳从理中汤中变换出理阴煎来，对临床是一种补充或者说是一种完善，对临床是有意义的。但是，陈修园的这种批评，对我们临床也是有提醒作用的。

陈修园批评张景岳的语气有点重，甚至有点过极，他说：“吾不解庸医惯用此方，日误数人而仍不改辙者，岂尽天良之斫丧？抑变惑于景岳夸大之言，归咎于病之深而莫救？不自知其术之谬而杀人也。