脑梗塞二级预防[脑梗塞二级预防]

 可干预的危险因素

      一、血压

      高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。控制高血压可明显减少脑卒中，同时也有助于预防或减少其他靶器官损害，包括充血性心力衰竭。高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，且重点应放在收缩压的达标上。当血压水平<140/90mmHg 时可明显减少脑卒中的发生。有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，以<130/80mmHg 为宜。

      二、心脏病

      各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。对缺血性卒中而言，高血压性心脏病和冠心病者其相对危险度最高，先天性心脏病居次。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素，非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3％～5％，大约占血栓栓塞性卒中的50％。其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜）、先天性心脏病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）等也对血栓栓塞性卒中增加一定的危险。据总体估计，缺血性卒中约有20％是心源性栓塞。

      三、血糖/糖尿病

      糖尿病是缺血性卒中独立的危险因素，2型糖尿病患者的动脉粥样硬化易感性和动脉粥样化危险因素，尤其是高血压、肥胖和血脂异常的患病率均增高。但是严格控制血糖是否能降低卒中的危险性尚不明确。2型糖尿病人发生卒中的危险性增加2倍。

      四、血脂

      血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与脑动脉粥样硬化有密切关系。

      国际上公认的异常血脂治疗标准强调: （1）应根据患者有无心脑血管病危险因素而制定相应分级诊断及治疗标准；（2） 糖尿病患者无论是否有冠心病均应被列入积极治疗的对象；（3） 降低LDL-C 为治疗的首要目标，目标值为＜100mg/dl。

      2、处理原则

（1）对已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者以及家族型高脂血症患者应定期（3～6 个月）进行血脂检测（TC、LDL-C、HDL-C、TG 等）。

（2）根据患者有无脑卒中或冠心病的危险因素以及血脂水平决定治疗方式。患者治疗性生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。TLC 包括：减少饱和脂肪酸（<总热量的7%）和胆固醇（<300mg/d）的摄入、选择能加强降低LDL 效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘性纤维（10～25g/d）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。

（3）药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。单纯TC 增高或以TC、LDL 增高为主的混合型患者选用他汀类药物治疗，单纯TG 增高或以TG 增高为主的混合型患者选用贝丁酸类药物治疗，必要时可联合用药。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副作用。

      五、颈动脉狭窄

      65 岁以上人群中有7%～10%的男性和5%～7%的女性颈动脉狭窄大于50%。经5 年以上观察，狭窄程度为60%～99%的人群中卒中年发病率为3.2%。同侧卒中年发病危险在狭窄60%～74%的患者中为3.0%，狭窄程度在75%～94% 的患者中上升为3.7%，而狭窄95%～99%的患者中则降为2.9%，颈动脉完全闭塞的患者中仅为1.9%。关于评价无症状性颈动脉狭窄患者虽然手术可以减轻同侧脑卒中的发病率，但手术的绝对数量很小，同时采用内科治疗的对照组发生卒中的危险本身就很低，所以目前多采用内科治疗无症状性颈动脉狭窄。

      六、高同型半胱氨酸血症

      高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。高半胱氨酸血症的血浆浓度随年龄增长而升高，男性高于女性。一般认为空腹血浆半胱氨酸水平在5～15μmol/L 之间属于正常范围，≥16μmol/L 可定为高半胱氨酸血症。高半胱氨酸血症的人群特异危险度：男性40～59 岁为26%，≥60 岁为35％；女性40～59 岁为21%，≥60 岁为37％。叶酸与维生素B６和B12 联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平，但是否减少卒中发生目前还不清楚。

      一般人群应以饮食调节为主，减少动物蛋白摄入量。对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸和维生素B6、B12 族予以治疗，治疗的界值以9μmol/L为宜。

      七、肥胖

      肥胖人群易患心脑血管病，这与肥胖导致高血压、高血脂、高血糖是分不开。超过标准体重20％以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增加。男性腹部肥胖和女性BMI 增高是卒中的一个独立危险因素。

     

相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集

      八、代谢综合征

      “代谢综合征”是一种近期认识并引起广泛重视的综合征，包括腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）等。胰岛素抵抗是其主要的病理基础，故又被称为胰岛素抵抗综合征。该综合征聚集了多种心脑血管病的危险因素，对其诊断、评估以及适当的干预有重要的临床价值。

 

具有上表中所列出的3 个危险因素者，即可作出代谢综合征的诊断

      九、吸烟

      经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的独立危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。吸烟不但能使血栓形成和栓塞性卒中的风险增高，而且还可使那些低动脉粥样硬化负荷和无心源性栓子证据者原因不明性卒中的风险增高约3倍。长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。

      十、饮酒

      酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性，酒精可能通过多种机制导致卒中增加，包括升高血压、导致高凝状态、心律失常、降低脑血流量等。长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗死的危险因素，同样在老年人中大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素。国外研究认为饮酒和缺血性卒中之间呈“J”形曲线关系，即与不饮酒者相比，每天喝酒2 个“drink”（1 个“drink” 相当于11～14g 酒精含量），每周饮酒4 天以上时对心脑血管可能有保护作用。也就是说，男性每天喝白酒不超过50ml（1 两，酒精含量<30g），啤酒不超过640ml，葡萄酒不超过200ml（女性饮酒量需减半）可能会减少心脑血管病的发生。而每天饮酒大于5 个“drink”者发生脑梗死的危险性明显增加。

      十一、缺乏体育活动

      规律的体育锻炼对减少心脑血管病大有益处，可以改善心脏功能，增加脑血流量，改善微循环。也可通过降低升高的血压、控制血糖水平和降低体重等控制卒中主要危险因素的作用来起到保护性效应。规律的体育活动还可提高血浆t-PA 的活性和HDL-C 的水平，并可使血浆纤维蛋白原和血小板活动度降低。

      建议成年人每周至少进行3～4 次适度的体育锻炼活动，每次活动的时间不少于30分钟（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）。需重点强调的是，增加规律、适度的体育运动是健康生活方式的一个重要组成部分，其防病作用是非常明显的。

      十二、饮食营养不合理

      脂肪和胆固醇的过多摄入可加速动脉硬化的形成，继而影响心脑血管的正常功能，易导致脑卒中。食盐量过多可使血压升高并促进动脉硬化形成。提倡每日的饮食种类多样化，使能量的摄入和需要达到平衡，各种营养素摄入趋于合理，并应限制食盐摄入量（<8g/d）。

      十三、口服避孕药

      对雌激素含量较低的第二代和第三代口服避孕药多数研究并未发现卒中危险性增加。但对35 岁以上的吸烟女性同时伴有高血压、糖尿病、偏头痛、或以前有血栓病事件者，如果应用口服避孕药可能会增加卒中的危险。

35 岁以上的吸烟女性同时伴有高血压、糖尿病、偏头痛、或以前有血栓病事件者，，应尽量避免长期应用口服避孕药。

      十四、促凝危险因素

      与脑卒中密切相关的主要促凝危险因素包括血小板聚集率、纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ等。调控促凝危险因素对心脑血管疾病的预防具有不可忽视的作用。但促凝危险因素（或称高凝状态）与脑卒中的确切关系仍需进一步研究。