经方推类方变化：二陈汤，柴胡汤

二陈汤的类方变化抓住一个基础方，采用类方的形式，求出其变化的规律，是学习《方剂学》的一个好方法。可以帮助我们执简驭繁，举一反三，便于记忆掌握。试举二陈汤为例：二陈汤的组成、功用与主治二陈汤出于《和剂局方》，由半夏、陈皮、茯苓、甘草四味药组成（原书有乌梅、生姜，现多不用）。半夏化痰和胃、降逆止呕为主药，陈皮化痰、理气和中为辅药，茯苓渗湿化痰、安神为佐药，甘草和中、润肺化痰为使药。四药相伍，具有理气、和中、化痰的功效，既可用于肺气失宣的咳嗽痰多，又可用于脾胃不和的呕吐痰涎，还可用治肥胖痰湿之体见眩晕、惊悸、失眠等证候者。二陈汤的类方变化从二陈汤这个基础方，可加减变化出不少类方，它们各具有不同的适应证。现从理肺化痰、和理脾胃、镇静安神三个方面加以归纳，列简表如下：表1  理肺化痰方名组成功用主治六安煎二陈汤加杏仁、白芥子宣肺、降气、化痰咳喘、痰多杏仁散二陈汤加杏仁、紫苏、前胡、枳壳、桔梗、生姜、大枣宣肺解表、化痰止咳寒热、咳嗽、痰多清气化痰丸二陈汤加杏仁、南星、枳壳、瓜蒌、黄芩清热、宣肺、化痰肺热、咳吐黄痰金水六君煎二陈汤加当归、熟地补肾、养肺、化痰久咳痰多，肺肾两虚表2 和理脾胃方名组成功用主治香砂二陈丸二陈汤加木香、砂仁理气、和胃、止呕胃不和，脘痛，呕恶平胃二陈丸二陈汤加苍术、厚朴和胃、燥湿、化痰脘腹胀痛，呕恶，舌苔白腻理中化痰丸半夏、茯苓、人参、白术、干姜、甘草温中化痰脾胃虚寒，咳痰，呕恶保和丸陈皮、法夏、茯苓、六曲、山楂、莱菔子、连翘和胃消食伤食、胃气不和表3 安神镇静方名组成功用主治温胆汤二陈汤加枳实、竹茹、大枣化痰、安神心虚胆怯，惊悸失眠黄连温胆汤上方加黄连泻火、化痰、安神痰热盛，惊悸，失眠导痰汤二陈汤加南星、枳实化痰、镇痉痰厥昏仆涤痰汤上方加人参、菖蒲、竹茹、大枣化痰、开窍中风、舌强不语半夏白术天麻汤二陈汤加白术、天麻化痰、熄风风痰眩晕此外，还有柴陈汤，即二陈汤与小柴胡汤合用，有和解少阳、化痰湿的功用，能治少阳证兼夹痰湿者；蒿芩温胆汤，即温胆汤合碧玉散加青蒿、黄芩，有清肝胆、解暑热、化痰湿的功用，能治暑热伤于肝胆兼夹痰湿之证。体会1.二陈汤类方的临床运用，总以胸腹胀满、舌苔滑腻等痰湿证为辨证要点，只要有痰湿的典型证候，不论新久、寒热、虚实，都可用二陈汤加减变化施治。2.从类方的比较着手，寻其源流，考其宗祖，推其演变，求其法度，确是钻研《方剂学》的一大捷径。根据对基础方的不同加减变化的分折，可以看出各类方适应范围的异同，并从中探讨学术思想的演变。对复方的研究，也可以从基础方着手，弄清楚配伍原理，再对照类方变化以触类旁通，收事半功倍之效。本文摘自上海中医药杂志1981年第3期。作者/江克明柴胡方的类方变化谈小柴胡汤及其加减方和接轨方作者/李卓杰我平素在临床上喜用经方，用得最多的当推小柴胡汤及其加减方和接轨方。所谓加减方包括《伤寒杂病论》中的柴胡加龙骨牡蛎汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤等五条柴胡汤。此外，小柴胡汤与时方平胃散、温胆汤、经方五苓散等的合方，当代经方大家刘渡舟先生起了一个雅名叫接轨方。这两类方，不但在外感病，也在内、妇、儿诸科中应用广泛，疗效显著，确实不愧为经方中的一支“精锐部队”。许多古今医贤对小柴胡汤研究甚精细，首先让我们看看刘卫红先生对该方七味药功能的分析：①疏肝（柴胡）；②清胆（黄芩）；③和胃（半夏，生姜）；④健脾（人参，大枣，炙甘草）。其相关的对应主治症状也分为四类：①肝气郁滞：寒热往来，胸胁苦满，神情默默，脉弦。②胆腑郁热：口苦，咽干，目眩，心烦。③胃气不和：喜呕。④脾气虚弱：不欲饮食。这样理顺小柴胡汤的提纲证及“四大主证”条理清晰，使人一目了然，心中了了。小柴胡汤不但适用于“肝郁、胆热、胃滞、脾虚”诸证，其加减方（包括经方与经方的合方、经方与时方的接轨方）更扩大了其应用范围。刘渡舟先生说：“推陈升降小柴胡，古今接轨第一方。”经方善治危难大症，善治疑难杂症，举世闻名。下面举本人应用柴胡汤辈的两个典型医案：1.大柴胡汤治疗急性胰腺炎疑似症黄某某，男性，32岁，农民企业家。1993年2月20日中午因暴饮暴食后出现胸闷气憋、脘腹胀满伴阵发性腹部疼痛。初不介意，在当地医疗站输液治疗。不料两天后病情急转直下，恶寒，高热（T39.3℃），呼吸急迫，胸胁胀痛程度加重，口唇发绀，爪甲青黑，急送我院内科救治。经会诊后诊断为：①慢性胆囊炎急性感染；②急性胃炎；③急性腹膜炎？④急性胰腺炎？当时的病势已呈危重征象，但生化检查却有很大出入，X光腹透未见异常，血常规除白细胞1.4万单位外，余尚正常；血及尿的淀粉酶检查又在正常范围内。病者当时除吸氧、插鼻饲管（以降腹压）外，予头孢拉定、氨苄青霉素等静滴抗炎等。但病情越来越不容乐观，除告病危通知外，欲转诊广州，家属及主管医生又恐路远道不平，病人经不起8个小时的颠簸，左右为难。遂急邀本人会诊。刻见：危重痛苦病容，呼吸急促，全腹胀大如鼓，上腹部压痛明显，下腹部有反跳痛，发热持久不退，午后尤甚，T39.2℃，大便三天未解，导尿管导出的尿液色黄赤，量少，脉滑数（96次/分），舌红苔薄白。综观此证显为少阳与阳明合病，即拟大柴胡汤加减：柴胡20g，黄芩12g，枳壳15g，白芍18g，厚朴15g，法夏10g，大黄15g(后下），败酱草30g，蒲公英30g，甘草3g。一剂，水煎服。上方服后一个半小时先解浓黄小便，后泻秽臭黏液便，可谓臭气熏天，胸闷、腹满、胁痛随之明显消退，体温渐退至37℃，精神转佳，脉滑略数（82次/分），舌红苔薄白，病已转危为安，遂拔去鼻饲管和氧气管。我再以厚朴三物汤合大黄牡丹皮汤加减善后，一周后告愈出院。此证堪称危重，西医会诊最大可能是急性胰腺炎、急性腹膜炎，但实验室生化检查又不支持，况又治疗乏效，方改由中医诊治，采用六经辨证，拟用经方施治，终获全功。2.柴胡桂枝汤治疗太阳、少阳经合病黎某某之妻，40岁，农妇，城区捷胜沙角尾村人。2000年9月初诊。患者两个月前外感，当时时有发热，恶寒，周身骨节烦痛，经当地医生及彭湃医院拟为“风湿病”治疗，诸症反反复复。因家贫已卖掉耕牛，但仍未康复。当时我的一名跟班学生是该村人，见其可怜，乃介绍她来我处就诊。刻见面容倦怠，诉每日午后仍有发热恶寒感，口苦，眩晕，两胁苦满，困顿，四肢关节烦痛，饮食、睡眠、二便尚可。舌苔黄，脉细弦。此证与《伤寒论》中所述的柴胡桂枝汤证（发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结）相符，拟为太阳、少阳二阳经合病，乃书柴胡桂枝汤加减：柴胡15g，黄芩12g，法夏10g，桂枝6g，白芍12g，太子参15g，大枣20g，甘草3g，防己10g，生姜3片。5剂。上方仅服1剂，诸证若失；5剂服完，人已康复。举家欣喜，托我学生前来致谢。有人认为一些医案称药到病除、效若桴鼓乃言过其实，但类如此案确无夸张成分。对于经方与时方的合方，刘渡舟先生称其为古今接轨方。这类接轨方意为用“古方”以补“时方”之纤弱，用“时方”以补“古方”之不全。本人就谈谈在临床上用得最多的小柴胡汤与平胃散、二妙散、三拗汤、二陈汤等接轨方的体会。3.小柴胡汤合三妙散治疗外感头晕口苦约1992年夏，一外感病人来诊，从其显示出来的症状来看，头晕，口干苦，时有恶寒，小便黄赤，舌红，脉有弦象。自诉已经易医三人，历时四周，都拟为外感治疗无效而来诊。我即拟小柴胡汤加白蒺藜、僵蚕二味，心中窃喜，肯定3剂功成。但世事难料，患者竟来复诊，述上诊之头晕、恶寒已减，余症依旧。细诊之下见其舌头后段有黄腻略厚苔，此为伴有下焦湿热，难怪小便黄赤，遂于上方加三妙散：黄柏12g、苍术6g、薏苡仁20g，3剂而愈。4.小柴胡与平胃散等合方有一些病例，患者原有脾胃湿热，症伴口臭，舌苔黄厚腻或尿黄，大便溏黏不爽，一旦外感，单纯发散风寒或疏解风热是无济于事的，我常用小柴胡汤合黄连平胃散加减，常常三五剂完事。感冒发热夹有咳嗽痰多者，疏解外邪为主，止咳化痰为辅，此时我的杀手锏仍是小柴胡汤合三拗汤，然后根据偏寒偏热，或加二陈汤或加清泄肺热的黄芩、桑皮、枇杷叶等，随证适当加减，也常常事半功倍。我曾写过一篇论文《柴胡黄芩治疗感染性发热临床应用心得》，肯定了柴、芩不但在外感热病，也对感染性疾病的发热相当有效，验证了《苏沈良方》对小柴胡汤的退热作用，其归纳为五点：“《伤寒论》虽主数十证，大要其间有五证最得当，服之必愈。一者身热，心中逆或呕吐者可服，伤寒此证最多，正当服小柴胡汤。若因渴饮水而呕者不可服，身体不温热者不可服。仍当识此。二者寒者、寒热往来者可服。三者发潮热可服。四者心烦胁下满，或渴或不渴，皆可服。五者伤寒已瘥后，更发热者可服。此五证：但有一证，更勿疑便可服，服之必瘥。”诚非虚言！现在我也对《伤寒杂病论》以柴胡为名的六个方剂的临床加减应用，对小柴胡汤与时方的接轨方谈点粗浅的临床体会。我认为柴胡汤辈在临床上的应用机会多， 几乎无日不用。难怪有人说，学懂应用柴胡汤辈，临床已可应付半数疾病以上。