实时超声在铸型肾结石经皮肾镜取石术中的应用

铸型肾结石指位于肾盂、其分支进入肾盏的结石，体积较大，取石困难。经皮肾镜取石术( PCNL) 的出现使上尿路结石的治疗出现了划时代的改变。国内外泌尿外科界推荐 PCNL 为治疗铸型肾结石的首选方法。

铸型结石的宜穿刺肾盏多无明显积液，取石通道建立困难；治疗铸型肾结石单一通道取石难以达到治疗目的，多通道取石往往增加出血量及并发症。可谓困难重重，本人和我院泌尿外科合作PCNL15年有余，实时超声引导建立1-3通道，治疗过很多铸型结石患者（因没有写文章故没有具体统计）。但目前无一例严重并发症出现，并且所有取石通道均一次性成功建立，这可以肯定。本人就实时超声引导取石通道的建立，进行一下经验总结，希望对您有所帮助，同时也希望得到高手的指点：

1，必须是安全的穿刺路径：避开肋膈窦和腹腔脏器。

2，必须是穹隆穿刺，同时满足肾实质穿刺行程最短。可参考此链接：取石最大化的安全穹隆穿刺法

肾实质内红线的穿刺行程大于绿线 ，故尽可能采用绿线穿刺

3，争取每个通道都能取石最大化。术前根据结石的整体性及每个盏的分布情况，立体分析决定欲穿刺的通道数。一般主张安全多通道。“角”长颈窄的铸型结石一般都需要多通道；“角”短颈宽的铸型结石可能单通道就能完成手术。同时必须注意结石是否为一完整的团体。

“角”长颈窄，2通道完成手术

“角”短颈宽，单通道完成

“角”短颈宽，单通道完成

“角”短颈宽，此例为我院单通道完成的最大铸型结石10cm

4，人工肾积水很重要，往往穿刺的目标盏就1-3mm积液。 因空间狭窄存在如下困难要穿刺者解决：

a,保证穿刺针一定是突破了肾盏壁尤为重要，在狭窄的空间建议旋转式穿刺结石表面，同时实时观察推动或拨动结石获得空间；

b,为了给安全导丝获得进入肾盏的空间，建议平行于穹隆的切线边缘穿刺。

5，穿刺针没有液体溢出怎么办？

a,穿刺的平面是否有薄层液暗区；

b,实时超声监测调整穿刺针的方向，平行穹隆切线缘旋转式进针；

c,加大人工肾积水的灌注压，实时超声监测穿刺针拨动或推动结石。

6，第一通道一般选肾中盏，根据术前的评估和具体手术情况决定第二、三通道建立位置。首先经主通道碎石，达到碎石最大化，主通道要求达到解除梗阻的目的；第二、三...通道多为肾下盏或（和）与第一通道的平行盏。

7，空间有限Peel-away 鞘因为筋膜扩张器的引导扩张段的存在，需肾镜首先根据安全导丝进入肾盂碎石获取空间后，方可将鞘置入肾盂。肾镜跟踪导丝进入困难时可实时超声引导

此文大部分为手绘图，我很认真的在总结，不希望图片的档次不高而破坏了您的兴致，见谅！

段俊峰    株洲市331医院泌尿外科主任

欧阳健    株洲市331医院泌尿外科医师