患者安全问题的深度反思
患者安全问题的反思
2019年5月在瑞士举行的第72届世界卫生大会通过决议，将每年的9月17日设立为世界患者安全日，以传播患者安全理念，推动全球协同合作，共同增进患者安全。9月17日是第一个世界患者安全日。图解第一个世界患者安全日发布会干货。
患者安全主要是指通过采取系统性、预防性的措施，降低医疗过程中以及医院环境中的各类风险，使患者在医院期间尽可能减少不必要的伤害，维护患者及整个医疗环境的安全状态。患者安全是个系统的工程，涉及医疗质量安全、医疗服务、医疗风险防范等方方面面，一直受到国际社会的广泛关注。
本文主要内容整理自清华大学医院管理研究院钱庆文教授和我的新书
《医疗质量与患者安全》
美国医学研究所（The Instituteof Medicine）[1]给患者安全下的定义是：免予由于医疗照护或医疗差错引起的意外伤害。
英国国家患者安全局（National Patient Safety Agency，NPSA）给患者安全下的定义是：“医疗机构让患者照护更安全的过程。[2]这包括风险评估、报告、事件分析、实施解决方案的能力，减少复发的风险”。
WHO将不安全的患者护理定义为过程或疏忽行为导致危险的医疗环境和/或意外伤害病人。[3]2009年，WHO发布患者安全的常用术语，包括不良事件（Adverse Events）（可预防的不良事件、不可预防的不良事件）、未遂事件（NearMisses；或译为迹近失误）等。[4]
2019年年患者安全日的活动口号确定为“人人参与患者安全”，目的是动员医院各个岗位的工作人员、患者及其家属、社会各界共同关注患者安全、人人参与患者安全，由点到面、形成合力，共同编织一个紧密的安全网，提升医院安全水平，保障患者健康权益。
患者安全问题的重要地位不言而喻，[5],[6]是一个严肃的全球公共卫生问题。安全是医疗服务的基本原则，患者安全领域关注医疗的有效性和安全性。治疗中发生疏忽失误，其影响不容易被监测到。患者安全问题包括对患者造成伤害的事件、可能造成伤害的事件、可能会增加伤害的经历或过程。者安全本身并不是新的医疗质量议题，两千多年前，著名的希波克拉底誓词中就已经有了患者安全（First do no harm）的概念。[7]但是直到20世纪的最后十年，人们才开始真正重视患者安全，因为越来越多的研究发现，患者安全不良事件给大众带来的伤害远远超过车祸等原因造成的伤害。
早在1991年，哈佛大学医学实践研究记录了惊人的医疗错误发生率，发现3%—4%的不良事件与住院有关。[8]公众真正认识患者安全的重要性始于1999年出版的To Err is Human。医疗引起的不良事件是导致美国公民死亡的第三大原因，[9]揭露了美国死于医疗差错的人多于交通事故。报告强调患者安全的重要性，其他研究验证了哈佛大学医学院得出的错误发生率。这使患者安全成为国际健康政策议程的重点。
2000年，澳大利亚成立安全和卫生保健质量委员会来应对患者安全问题。2000年，英国首席医疗官组织（An Organizationwith a Memory ）宣称要更加关注患者安全。[10]2002年，WHO在世界卫生大会上商定了关于患者安全的决议。[11]2004年，WHO发起全球患者安全联盟，让全球范围内医务人员学习分享安全方面的研究成果（http://www.who.int/patientsafety/en）。过去十多年，因政策关注、科技进步，在患者安全方面的研究大幅增加。所以，21世纪的医疗质量管理可以认为是以患者安全为中心的质量管理。如果一家医院的员工没有患者安全的概念，就可能对医院的运营造成致命伤害。
2017年，某中医院的技术人员违反“一人一管一抛弃”的最基本操作规程，在操作中重复使用一次性吸管造成交叉感染，导致多名患者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。2019年发生的新生儿感染事件，血透感染丙肝事件，都是患者安全的极端案例。这些本不应该发生的事故，最后给患者带来了巨大的伤害，给医院造成了巨大的损失。
全世界每年有上亿病人受到安全问题的威胁。越来越多的人认识到患者安全和医疗服务质量是全民健康的关键。许多和患者安全有关的理论被提出来讨论，其中最有名的就是瑞士奶酪（Swiss Cheese）理论。患者安全事件不可以被当成一种随机发生的事件或是一种不可避免的风险，医院管理者们应该认真思考如何避免患者安全事件发生。真正要解决患者安全问题，医院管理者应该明确三个方面态度。
首先，患者安全的问题主要来自于系统在设计上的缺陷。一家医院的规模越来越大，工作越来越复杂，就产生了许多需要不断检视的工作流程。在流程中，许多工作是重复的，且彼此没有照顾其他环节的需求，导致医院的经营效率下降，医疗服务的质量也会随之产生问题。聪明的医院管理者，会经常检视医院管理系统中是否存在潜在的错误（Potential Error）或风险？除了将这些错误发生的可能性降到最低，也借此不断提升管理系统的水平。
其次，患者安全的问题源于医疗机构缺乏患者安全的文化。患者安全文化就像一个警示铃，会随时提醒医院内的员工注意患者安全。医院文化中若没有患者安全的理念，医院很容易就会发生患者安全不良事件，因为威胁患者安全的事件发生时没有受到重视，量变累积起来就总会有产生质变的那一天。
再次，患者安全问题的产生是因为医院缺乏自我反省的系统。自我反省是杜绝所有患者安全事件的最重要的机制。许多医院业务繁重，缺乏自我反省的机制，即使有，多以敷衍了事的态度反省或检讨错误，又或是检讨的都是别人的错误。如果医院的这种内部氛围不变，安全文化没有形成，患者安全事件就会不断发生。缺乏自我反省的系统，积少成多，问题不断堆积，不断发酵，总有一天，小问题会变成大麻烦。
[1] Institute of Medicine（2000）.To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: The NationalAcademies Press.
[2] National PatientSafety Agency （NPSA,2003）. Seven Steps to Patient Safety:A Guide for NHS Staff. London: NPSA.
[3] Walton M（2011）.Patient Safety Curriculum Guide Multi-professional Edition. Malta: World HealthOrganisation.
[4] World HealthOrganisation（2009）. Conceptual Framework for theInternational Classification for Patient Safety. Geneva, Switzerland: WorldHealth Organisation.
[5]Leatherman S, Sutherland K（2005）. The Quest for Quality in theNHS.A Chartbook on Quality of Care in the UK. London: The Nuffield Trust,
[6]Australian Council for Safety andQuality in Healthcare （ACSQHC）（2004）. Charting the Safety andQuality of Health Care in Australia. Canberra: ACSQHC。
[7]DiCuccio MH（2015）. The Relationship BetweenPatient Safety Culture and Patient Outcomes: A Systematic Review.J Patient Saf.11（3）:135-42.
[8] Brennan T, Leape L,Laird N et al（1991）. Incidence of adverse events andnegligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical PracticeStudy I. N Engl J Med. 324: 370–376.
[9] Kohn LT, Corrigan JM,Donaldson MS（1999）. To Err Is Human: building asafer health system. Washington DC: National Academy Press, Institute ofMedicine.
[10] Department of Health（2000）.An Organisation with a Memory: Report of an Expert Group on Learning fromAdverse Events in the NHS Chaired by the Chief Medical Officer. London:Stationery Office.
[11]http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/en/
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