来说说讳莫如深的“患者安全”问题
凡说起患者安全，都是讳莫如深的，一般不敢轻易谈论患者安全问题，其中一个原因是我们自己确实存在一些不足和瑕疵，另外我们的社会文化，还不能给我们轻松谈论患者安全的氛围，加之当下 医患关系紧张，患者安全问题，更是披上了层层迷雾。也因此医疗质量和患者安全方面的书籍也不多。
近日，清华大学医院管理研究院钱庆文教授和我一起写的《医疗质量与患者安全》一书上架销售，这本书其实从策划到撰写，到修改，前后差不多经历了两年的时间，2016年原卫计委发布《医疗质量管理办法》的时候，我们就开始了这本书的创作，历时两年多，终于和大家见面，必然会有很多不不足之处，也就多是 抛砖引玉吧，希望能够引发更多朋友的思考和讨论。本来还预定了4月27日在海南博鳌健康论坛上签售的，结果预定的飞机故障延误，没有到达，甚为可惜。最近不少朋友也都通过各种途径订购了我手上的签名书，现已经所剩无几，欲购从速。
昨日，一位我读书时候的老师，给我发一个信息，说在读我的书。
这位老师也是对我有很多帮助，在读书的时候，颇多照顾，后来去了日本读博士，回来之后去了上海交通大学医学院（虽然只是医学院的名字，但其比很多的医科大厉害多了）。
她读博士时，研究方向就是患者安全，近期准备在上海交通大学医学院开设《患者安全》的选修课，由于国内现在没有比较系统合适的教材，只能是自己准备，所以一看到有关于患者安全的书，就get了，没想到，打开一看的，作者介绍，真的是曾经的学生。我说：早知道我应该直接送一本签名版的给你。
讳莫如深的患者安全问题。说到患者安全，虽然很多年没有见面，但是确实很有同感，国内对于患者安全这个问题，常常讳莫如深，尤其是当下医患关系并不和谐，患者期望值较高，病人来到医院就必须要治好，哪怕是正常的并发症，也不能被接受，曾经闹的沸沸扬扬的产妇羊水栓塞事件，就是最好的例证。加之舆论炒作，把医疗环境闹得越来越不敢讲真话。比如产妇产程中，娩出孩子后，宫缩乏力，出血不止，填塞也无效，最后不得已摘除子宫，保住了患者的生命，但患者就认为，我就是生个孩子，为什么要把我的子宫也一起拿掉。且不说医生的操作是否规范，但就保护患者生命的角度来说，是没有问题的，理论上患者应该感谢医生在危机的时候抢救了患者。操作不规范，沟通不到位，处理不及时，这又另当别论。
我们很难坦然直面缺陷。我们现在看到的论文也好，学术报告也好，很少有人，会直截了当的说，我曾经在什么时候，犯过一个什么错误，导致了不良的后果，大多都是说我如何竭尽全力，完成了一个个高难度的手术，拯救了患者。但从医者的成长路径来说，成功的完成高难度的手术，也许并不能给别人更多的启示，反而是那些我们的失误，我们的错误，更能够让其他人惊醒，不要再犯同样的错误。医院里面大多数有不良事件报告系统，很多还设计了不良事件上报的奖励机制，但我们依然不想在院内通报自己的不良事件，一些人选择悄悄的和患者私了，不愿意被更多人知道，一些人宁愿捂着，怀有侥幸心理，捂不住的时候，再按照纠纷来处理了。因为不良事件总觉得有损颜面，有失专家风范，年轻医生也担心别人知道自己的失误，会看不起他。长此以往，我们很难发现安全隐患，而不能发现安全隐患和苗头，所导致的后果可能更严重，甚至是毁灭性的。有些系统的问题就不能被及时暴露出来，导致有些本可以避免的事故就会被掩埋，直到积蓄了很多的不良事件，最后如火山爆发一样，带来毁灭性的影响力。
医生的成长之路漫长。每个医生都有一个成长和成熟的过程，一个初出茅庐的医学生，颤颤巍巍的走到临床，到最后娴熟的驾轻就熟完成高难度的手术，需要一个漫长的过程。我特别影响深刻的一件事是我在实习的时候，在ICU，一个夜班的时候，带教老师，让我去抽一管动脉血，动脉血压力很大，掌握不好，会喷出来的，好在那个患者是一个快临终的患者，动脉血的压力已经没有那么高，按照操作要求，我也很容易的找到了动脉，并抽到了动脉血，但还是有些紧张。在实习到时候，也会遇到一些问题，比如打针的时候漏诊，或者戳几次找不到血管，要感谢那些患者给我们的宽容。想起那些医生为了练手的灵活度，用棉签吃饭，给葡萄做手术，在鸡蛋上练习，一个没有熟练掌握人体解剖结构的外科医生也是恐怖的，但我们现在可以供练习的遗体并不多。试问一个优秀的医生，终其一生，当其回望来路的时候，能够保证一生中，没有任何差池吗？别的不说，就说在医院实习的学生，其职业暴露问题就很明显，在我们还不熟练的时候，伤害到自己是常有的，不小心给患者带来伤害也是有可能的。
相对包容的患者安全文化。国外似乎能够更开明的接受患者安全事件，并在发生患者安全事件之后，能够正视错误，并启动系统的改进计划。曾经看过一本书《医生的抉择》，一个英国著名神经外科医生30年行医生涯手记，书中披露了自己术前的恐惧和焦虑，出错后的愧疚和伤心，失败带来的惋惜和懊恼，更重要的是，他还坦诚的披露了自己亲手制造的“灾难”，用英式的黑色幽默，道出了一般人不敢说的禁忌话题和不为人知的真相。好像还有来一个著名的心外科医生，也是一步步踏着各种地雷过来的。
其实每个成功的医生背后，没有一筐惊心动魄的故事呢，有点故事结局好，有的故事结局可能并不好，但好与不好，都将成为一个医生成功提升的阶梯。医生的职业是需要不断的积累临床经验的 ，需要不断的去完成各种临床操作和手术治疗。在医学发展的初期，那时候，感染控制还没有完全被重视，手术后的感染导致手术失败，是很常见的事情，那时候的手术并不一定对患者来说是最好的选择。
医生的成长需要社会的包容。 整体医学技术的进步和个人医疗技术的提升，才会不断的推动医学的向前发展。而在这条路上，还很漫长，需要一个个的医生不断的修炼，社会应该要有一种包容和宽厚之心去对待，手术中可能导致的不良事件，没有阅历和积累，一个稚嫩的医学生，如何成为医学专家。这其实还是一种患者安全文化的缺失，我们现在还缺失这样的包容的文化，也没有建立因为缺陷导致的伤害的补偿机制，应该从更高层面，设立相应的机制，来保护进阶和成长路上的年轻人。在纪念五四运动100周年大会上的讲话中强调：“当青年思想认识陷入困惑彷徨、人生抉择处于十字路口时要鼓励他们振奋精神、勇往直前，当青年在工作上取得进步时要给予他们热情鼓励，当青年在事业上遇到困难时要帮助他们重拾信心，当青年犯了错误、做了错事时要及时指出并帮助他们纠正，对一些青年思想上的一时冲动或偏激要多教育引导，能包容要包容，多给他们一点提高自我认识的时间和空间，不要过于苛责。”对于年轻医生来说，最需要的就是一个相对宽松和积极的氛围，需要成长的空间和时间。
感控文化和患者安全文化。 我们又谈到了患者安全文化，其实我也一直关注，一直在做，我现在是在感控的岗位上，感染控制其实应该说是医疗质量和安全的重要组成部分，曾经某中医院因为操作不规范，导致多人在诊疗之后传染艾滋病，引起轩然大波，并给患者带来严重的伤害，也严重的影响了医院的发展。任何感染事件，都是医院不能承受之中，尤其是当下移动互联网时代，人人都有麦克风，舆论压力之下，感控事件会迅速成为热点和敏感事件。
我总觉得感控工作，如临深渊，如履薄冰，战战兢兢，这个地方，急需全员关注的安全文化，没有全员的参与，没有大家的安全文化意识的提高，感控的雷池，迟早有人要越过。说起我在写的另外一本书《口腔科感染控制策略和实践》，里面也专门有章节要涉及到患者安全和感控文化等，其实在写《医疗质量与患者安全》这本书的时候，我就很想在里面专门列一章关于感染控制的，只是当时觉得太累了，要求的交稿时间又近，实在没有精力再加一章进去，就封笔，没有写进去了，其实感染控制是医疗质量和患者安全的关键环节之一。后来就想着应该要专门写写感控。通过交流我找到这个章节最适合来写的老师了。
纵观国内我们看到的关注患者安全的人不多，比较专注的专家如重医的肖明朝老师及其团队，其公众号一直关注患者安全的各个方面，主持翻译的《患者安全案例研究》，也非常有阅读和参考价值，我们也需要更多自己身边的真实案例。《医疗质量与患者安全》这本书，我们会要准备再版，再版的时候，希望能够纳入更多我们做的好的创新和做的不到位的案例。如果你有这方面的实践案例，欢迎和我们联系，再版时，你也可能成为作者之一。
新绩效考核背景下患者安全问题。 这也是一个很重要的医院管理议题，缺口其实 也很大，在去年底，国务院发布的公立医院绩效考核办法中，涉及医疗质量和患者安全的指标有24个（总的55个），如果加上满意度，就有27个指标，接近一半，可以说医疗质量和患者安全是医院管理的基石和核心，这一点都不为过，没有患者安全，就没有医疗质量，没有医疗质量，医院的绩效（表现）就是0。我们需要更多的以质量安全为导向的创新和管理举措。绩效考核指标只是一个个的数据，但这些数据的背后，是无数医护人员辛勤的付出，要让这些指标更好，那需要更多的管理创新和真正的推动医院管理科学化发展，所以我认为去年发布的绩效考核办法，如果你够真正的实施，将是我国医院管理的一大重要的里程碑。
质量管理：